Fragilità e Laparotomia d’Urgenza: Cosa Succede Davvero Dopo l’Intervento agli Anziani?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta molto a cuore e che tocca da vicino tanti di noi, direttamente o indirettamente: cosa succede ai nostri cari più anziani quando devono affrontare un intervento chirurgico d’urgenza all’addome, una cosiddetta laparotomia d’urgenza (o EmLap, come la chiamano gli addetti ai lavori)? Spesso ci concentriamo sulla riuscita dell’operazione in sé, sulla sopravvivenza, ma c’è un aspetto fondamentale che a volte trascuriamo: la fragilità.

Cos’è Esattamente la Fragilità?

Non pensate alla fragilità solo come a una questione di età. È qualcosa di più complesso. Immaginatela come uno stato di maggiore vulnerabilità del nostro organismo di fronte a malattie o stress acuti, come appunto un intervento chirurgico. Questa vulnerabilità deriva da un declino fisiologico legato all’invecchiamento che coinvolge più sistemi del corpo. È vero, è più comune negli anziani, ma non è una conseguenza diretta e inevitabile dell’età. Questo significa che ci sono fattori su cui potenzialmente possiamo intervenire.
Sappiamo che la fragilità pre-operatoria peggiora drasticamente le cose dopo una EmLap, specialmente negli over 65: aumentano le complicanze (morbilità) e purtroppo anche il rischio di mortalità. Addirittura, il rischio di morire raddoppia se un paziente è fragile, anche se il calcolo del rischio “standard” (come quello NELA nel Regno Unito) magari risulta basso. Ormai, un paziente fragile è considerato ad alto rischio a prescindere.

L’Impatto Nascosto della Chirurgia d’Urgenza

Ma cosa succede *dopo* l’intervento? Si parla poco di come la fragilità possa cambiare, o addirittura insorgere, a seguito di una EmLap. E ancora meno si sa di dove vadano a finire questi pazienti una volta dimessi dall’ospedale. Alcuni studi recenti suggeriscono che la chirurgia d’urgenza possa indurre o peggiorare la fragilità, con un impatto pesante sulla qualità della vita. Molti pazienti fragili che sopravvivono perdono la loro indipendenza, le loro funzioni di base, e spesso finiscono per aver bisogno di assistenza a lungo termine, magari in strutture residenziali.
Pensateci: quando si firma il consenso per un intervento d’urgenza, l’attenzione è quasi tutta sui rischi immediati, sulle possibili complicanze, sulla sopravvivenza. Raramente si discute a fondo di come potrebbe cambiare la capacità di essere autonomi, la vita quotidiana del paziente. Questa mancanza di informazione può portare a un processo decisionale non pienamente condiviso e, a volte, a rimpianti, specialmente nei pazienti più fragili.

Il Nostro Studio: Cosa Abbiamo Osservato da Vicino

Proprio per cercare di capire meglio questi aspetti, abbiamo condotto uno studio prospettico, osservando da vicino un gruppo di pazienti con età pari o superiore a 65 anni che hanno subito una laparotomia d’urgenza tra maggio 2022 e aprile 2023. Abbiamo valutato la loro fragilità prima dell’intervento e poi di nuovo a 90 giorni di distanza, usando una scala molto diffusa, la Rockwood Clinical Frailty Scale (CFS). Abbiamo anche raccolto dati su dove vivevano prima e dove sono stati dimessi.
Su 63 pazienti che abbiamo potuto seguire per 90 giorni (età media 75 anni, per lo più donne), abbiamo fatto delle scoperte significative.

• La fragilità aumenta: Prima dell’intervento, il 17,5% dei pazienti era classificato come fragile (CFS > 4). A 90 giorni, questa percentuale era salita al 33,3%!
• Nuova fragilità: Ben il 15,9% dei pazienti (10 persone) ha sviluppato una nuova condizione di fragilità dopo l’intervento (passando da non-fragile o pre-fragile a fragile).
• Impatto sulla dimissione: Tutti i pazienti provenivano da casa prima dell’intervento (alcuni già con un pacchetto di assistenza). A 90 giorni, quasi il 26% (16 pazienti su 62 analizzati per la dimissione) ha visto un cambiamento nella propria sistemazione: uno è andato in casa di cura, due sono tornati a casa ma con un nuovo pacchetto di assistenza, e ben 13 hanno avuto bisogno di un aumento dell’assistenza che già ricevevano.
• Il legame è chiaro: La cosa più impressionante è stata l’associazione fortissima tra la fragilità prima dell’intervento e il cambiamento delle condizioni abitative dopo la dimissione (il test statistico ha dato un p<0.00001, che indica una significatività altissima). Di quei 16 pazienti che hanno avuto un cambiamento, ben 9 (il 56,3%) erano già fragili prima dell'EmLap.

Abbiamo anche visto che un punteggio CFS pari o superiore a 4 prima dell’intervento era un buon predittore di questi cambiamenti nella destinazione post-dimissione.

Perché è Cruciale Valutare la Fragilità (Sempre!)

Questi risultati ci dicono una cosa forte e chiara: la chirurgia d’urgenza può peggiorare la fragilità e aumentare significativamente il bisogno di cure e supporto sociale dopo la dimissione. Ecco perché è fondamentale che la valutazione della fragilità diventi una prassi standard, da fare sia prima che dopo l’ammissione in ospedale per tutti i pazienti che affrontano una EmLap.
Anche se in emergenza può essere difficile fare una valutazione pre-operatoria completa, non dobbiamo rinunciare a farla dopo. Identificare precocemente la fragilità permette di attivare un percorso di cura più mirato e completo. Pensiamo al coinvolgimento tempestivo di un team geriatrico, alla pianificazione di un’assistenza intensiva se necessaria, a una comunicazione più efficace tra i vari professionisti sanitari. Tutto questo può migliorare gli esiti complessivi per il paziente.

Guardare Oltre: Pianificazione delle Dimissioni e Qualità della Vita

Dobbiamo iniziare a pensare alla pianificazione delle dimissioni in modo molto più centrato sul paziente, specialmente per gli anziani fragili. Le discussioni su come potrebbe cambiare la vita a casa, sul bisogno di assistenza, dovrebbero far parte integrante del processo di consenso informato prima dell’intervento. Dobbiamo ascoltare i desideri del paziente e organizzare il supporto post-dimissione con l’obiettivo di aiutarlo a recuperare la massima indipendenza possibile.
A volte, per un paziente, recuperare un po’ di autonomia o mantenere una certa qualità di vita può essere più prezioso della semplice sopravvivenza, soprattutto considerando quanto la fragilità possa impattare negativamente su questi aspetti.

Cosa Possiamo Fare per Migliorare le Cose?

Anche se la fragilità può peggiorare, non siamo impotenti. Ci sono interventi che possono aiutare. Le linee guida raccomandano fortemente la mobilizzazione precoce e un’adeguata nutrizione nel periodo peri-operatorio, anche se mancano ancora studi specifici di altissimo livello proprio per la EmLap. Sappiamo però da altri contesti (come la chirurgia elettiva o l’assistenza agli anziani nella comunità) che interventi mirati (esercizio fisico, revisione della dieta e dei farmaci) possono migliorare o rallentare il declino funzionale e la fragilità.
Un approccio multidisciplinare è la chiave. Il coinvolgimento dei geriatri, dei fisioterapisti, dei dietisti è cruciale. Correggere i deficit nutrizionali, promuovere il movimento fin da subito, impostare una riabilitazione personalizzata possono aiutare a ridurre la perdita di massa muscolare e il declino funzionale, migliorando o almeno contrastando la progressione della fragilità. Questi interventi dovrebbero diventare parte integrante della cura standard post-EmLap.

Limiti e Prossimi Passi

Certo, il nostro studio ha dei limiti: è stato condotto in un solo ospedale e su un numero relativamente piccolo di pazienti. Inoltre, abbiamo guardato solo fino a 90 giorni, e i cambiamenti potrebbero continuare anche dopo. Non abbiamo nemmeno esplorato l’impatto economico e sociale sui familiari che si prendono cura dei pazienti a casa.
Nonostante questo, speriamo che il nostro lavoro contribuisca a far luce su un problema importante e poco studiato. C’è bisogno di più ricerca, magari studi multicentrici con campioni più grandi e follow-up più lunghi, per confermare questi risultati e capire ancora meglio come supportare i nostri pazienti anziani.

Il Messaggio da Portare a Casa

In conclusione, quello che emerge con forza è che la laparotomia d’urgenza negli anziani non è un evento che si conclude con la dimissione. Può aumentare la fragilità, e questo ha conseguenze dirette sul bisogno di assistenza e sulla sistemazione abitativa. Valutare la fragilità, prima e dopo l’intervento, non è un optional: è uno strumento essenziale per ottimizzare la pianificazione delle cure, gestire le aspettative dei pazienti e delle loro famiglie, e lavorare insieme per un recupero che non sia solo sopravvivenza, ma ritorno a una vita il più possibile autonoma e di qualità.

Fonte: Springer