Ragadi Anali Croniche: Fissurectomia, l’Alternativa Valida alla Sfinterotomia?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un problema tanto comune quanto fastidioso: le ragadi anali croniche (CAF). Se ne soffrite, sapete bene di cosa parlo: dolore, fastidio, a volte sanguinamento… un vero incubo che può compromettere seriamente la qualità della vita.

Quando le terapie conservative (creme, dieta ricca di fibre, cambiamenti nello stile di vita) non bastano più, si passa spesso alla chirurgia. L’intervento considerato più efficace è la sfinterotomia interna laterale (LIS). In pratica, si incide una piccola parte dello sfintere anale interno per ridurne il tono, favorendo così la guarigione della ragade. Funziona, sì, ma c’è un “ma” non da poco: il rischio, anche se non altissimo, di compromettere la continenza anale a lungo termine. E diciamocelo, non è proprio una prospettiva allettante.

Esiste un’alternativa più “gentile”?

Ecco la buona notizia: sì, esistono alternative chirurgiche che mirano a preservare la continenza. Tra queste, una delle più interessanti è la fissurectomia, che può essere eseguita con o senza anoplastica. Ma cosa sono esattamente?

• Fissurectomia: Consiste nell’asportare chirurgicamente i bordi “malati” e fibrotici della ragade, fino a raggiungere tessuto sano e ben vascolarizzato. Spesso si rimuovono anche la papilla ipertrofica e la marisca sentinella associate.
• Anoplastica: Dopo la fissurectomia, si utilizza un piccolo lembo di tessuto mucoso sano prelevato nelle vicinanze per coprire la ferita chirurgica. L’idea è quella di favorire una guarigione più rapida e forse ridurre il dolore post-operatorio.

Ma queste tecniche funzionano davvero? Sono una valida alternativa alla LIS? Proprio di questo voglio parlarvi oggi, basandomi su uno studio retrospettivo italiano molto interessante che ha coinvolto ben 475 pazienti.

Lo Studio: Fissurectomia con o senza Anoplastica sotto la Lente

Recentemente mi sono imbattuto in uno studio pubblicato su Springer (trovate il link alla fine!), condotto in un unico centro italiano ad alto volume tra il 2015 e il 2023. Hanno analizzato retrospettivamente i dati di 475 pazienti (età media circa 51 anni, quasi il 60% uomini) con ragadi anali croniche che non avevano risposto alle terapie conservative per almeno 4-6 mesi.

Questi pazienti sono stati divisi in due gruppi:

1. Gruppo Fissurectomia (FG): 83 pazienti (17.5%) sottoposti a sola fissurectomia.
2. Gruppo Anoplastica (AG): 392 pazienti (82.5%) sottoposti a fissurectomia associata ad anoplastica.

La maggior parte delle ragadi (quasi l’80%) era localizzata posteriormente, come spesso accade. Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo esperto, in anestesia locale con sedazione leggera. I pazienti sono stati seguiti per un periodo medio di quasi 50 mesi (oltre 4 anni!), valutando dolore, continenza e complicanze tramite questionari specifici (scala VAS per il dolore, Cleveland Clinic Incontinence Score – CCIS o Wexner score – per la continenza).

I Risultati: Cosa ci dice lo Studio?

Ebbene, i risultati sono stati davvero incoraggianti! Vediamoli nel dettaglio:

• Efficacia Generale: La percentuale di successo complessiva (guarigione della ragade) è stata altissima: ben il 92.8%! Solo nel 7.15% dei casi (34 pazienti) la ferita non è guarita entro 6 mesi, rendendo necessaria una successiva sfinterotomia (LIS).
• Complicanze: Bassissime! Nessuna complicanza durante l’intervento e solo un 4.2% di complicanze post-operatorie minori (classificate secondo Clavien-Dindo), senza differenze significative tra i due gruppi.
• Continenza: Questo è il punto cruciale. Lo studio ha mostrato che, in generale, la continenza non è stata compromessa in modo significativo. C’è stato un leggero aumento, statisticamente significativo, del punteggio Wexner (che misura l’incontinenza) a 30 giorni e 6 mesi, soprattutto nel gruppo che aveva ricevuto l’anoplastica (AG) e in particolare nelle donne di questo gruppo. Tuttavia, è importante sottolineare che i punteggi medi sono rimasti molto bassi (inferiori a 1 su una scala che arriva a 20), indicando che l’impatto clinico sull’incontinenza è stato minimo o nullo per la stragrande maggioranza dei pazienti. Partivano da un punteggio medio di 0 prima dell’intervento.
• Dolore Post-Operatorio: Qui emerge una differenza interessante. I pazienti sottoposti ad anoplastica (AG) hanno riportato un punteggio di dolore significativamente inferiore (misurato con scala VAS a 7 giorni dall’intervento) rispetto a quelli sottoposti a sola fissurectomia (FG).
• Tempo di Recupero: Coerentemente con il dato sul dolore, anche il tempo di recupero (definito come i giorni in cui il paziente non poteva svolgere appieno le attività quotidiane/lavorative e necessitava di antidolorifici) è stato significativamente più breve nel gruppo con anoplastica (AG): in media 5.8 giorni contro i 7.4 giorni del gruppo senza anoplastica (FG).
• Localizzazione della Ragade: Un dato interessante è che le ragadi posteriori hanno mostrato una tendenza significativamente maggiore a non guarire e a richiedere una successiva LIS rispetto a quelle anteriori.

Cosa significa tutto questo? Fissurectomia sì o no? E con anoplastica?

Questo studio, pur con i limiti di un’analisi retrospettiva (non è uno studio randomizzato controllato, la scelta della tecnica dipendeva dalla preferenza del chirurgo, i gruppi non erano numericamente omogenei), ci fornisce indicazioni preziose.

Innanzitutto, conferma che la fissurectomia (con o senza anoplastica) è un’opzione chirurgica molto efficace e sicura per le ragadi anali croniche resistenti alla terapia medica. Il tasso di successo è elevato e le complicanze sono rare. Soprattutto, sembra preservare la continenza in modo molto più affidabile rispetto alla sfinterotomia laterale interna (LIS).

La vera novità interessante riguarda il ruolo dell’anoplastica. Sembra che aggiungere questo “lembo riparatore” possa offrire vantaggi significativi nel breve termine: meno dolore dopo l’intervento e un recupero più rapido. Probabilmente, come ipotizzano gli autori, il lembo che copre la ferita agisce un po’ come una “medicazione biologica”. Il “prezzo” da pagare potrebbe essere un lievissimo e transitorio peggioramento dei punteggi di continenza subito dopo l’intervento, ma clinicamente poco rilevante nella maggior parte dei casi.

In Conclusione: Un’Alternativa da Considerare Seramente

Quindi, se soffrite di ragadi anali croniche e la terapia medica ha fallito, parlate con il vostro proctologo della fissurectomia. Questo studio suggerisce fortemente che sia un’alternativa valida alla LIS, con ottimi tassi di guarigione e un rischio molto basso per la vostra continenza.

La scelta tra farla con o senza anoplastica dipenderà da vari fattori, inclusa la vostra situazione specifica e le preferenze del chirurgo. L’anoplastica sembra offrire un recupero più confortevole e veloce, un aspetto non trascurabile!

Certo, come sottolineano gli stessi autori, servirebbero studi prospettici randomizzati per confermare definitivamente questi risultati, ma i dati di questo ampio studio retrospettivo sono decisamente promettenti. Insomma, c’è speranza per dire addio al dolore delle ragadi senza dover temere per la propria continenza!

Fonte: Springer