Fibrillazione Atriale o Valvola Mitrale? Il Dilemma del Cuore: Ecco Cosa Abbiamo Scoperto

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi appassiona molto e che, nel mio campo, la cardiologia, rappresenta una sfida quotidiana: la gestione di pazienti che si presentano con due problemi contemporaneamente: la fibrillazione atriale (FA) di nuova diagnosi e un’insufficienza mitralica funzionale (FMR) di grado elevato. Sapete, queste due condizioni vanno spesso a braccetto e capire da dove iniziare il trattamento può essere un vero rompicapo.

Il Classico Dilemma: È Nato Prima l’Uovo o la Gallina?

La fibrillazione atriale e l’insufficienza mitralica funzionale sono incredibilmente comuni, specialmente con l’avanzare dell’età. Pensate che la FA colpisce circa il 9% della popolazione nei paesi industrializzati, e l’insufficienza mitralica addirittura il 19%! Il punto è che queste due condizioni sono legate da meccanismi complessi: una può causare o peggiorare l’altra, e viceversa.

Se abbiamo un’insufficienza mitralica degenerativa (cioè la valvola è proprio rovinata strutturalmente) insieme alla FA, la strada è chiara: si sistema prima la valvola. Ma quando l’insufficienza è funzionale, le cose si complicano. L’FMR “classica” (chiamata v-FMR, ventricolare) è dovuta a problemi del ventricolo sinistro che si dilata o funziona male, tirando i lembi della valvola mitrale e impedendole di chiudersi bene. Recentemente, però, abbiamo capito che esiste anche un’altra forma, l’a-FMR (atriale), causata dalla dilatazione dell’atrio sinistro (spesso proprio a causa della FA!) che deforma l’anello della valvola mitrale.

Nella pratica clinica, distinguere tra v-FMR e a-FMR non è sempre facile. Quindi, quando un paziente senza storia cardiaca nota si presenta con FA e FMR severa insieme, ci troviamo di fronte al classico dilemma: cosa trattare per primo? Le linee guida attuali non ci danno una risposta precisa. Sappiamo che controllare il ritmo cardiaco nella FA può aiutare il cuore a “rimodellarsi” in meglio, ma ci sono pochi dati su cosa succede quando c’è anche un’insufficienza mitralica severa.

La Nostra Indagine: Priorità alla Fibrillazione Atriale?

Considerando che un intervento sulla valvola mitrale è più invasivo e rischioso rispetto al trattamento della FA, la domanda cruciale è: basta trattare la FA per sistemare anche l’insufficienza mitralica? Identificare precocemente i pazienti che non beneficeranno del solo trattamento della FA è fondamentale per non ritardare un intervento sulla valvola potenzialmente risolutivo.

Ecco perché abbiamo deciso di indagare! Nel nostro centro, abbiamo analizzato i dati dei pazienti ricoverati tra il 2016 e il 2022 per una FA di nuova insorgenza, che avevano anche una FMR severa concomitante e per i quali si è deciso di procedere prima con il controllo del ritmo della FA (tramite cardioversione elettrica, farmaci o ablazione transcatetere delle vene polmonari – PVI). Volevamo capire l’impatto di questa strategia sull’insufficienza mitralica e identificare dei fattori che potessero predire la persistenza di una FMR severa nonostante il ripristino del ritmo sinusale.

Cosa Abbiamo Scoperto? Risultati Sorprendenti (e Utili!)

Su 795 pazienti ricoverati per FA di nuova insorgenza, ben il 14% (111 pazienti) presentava anche una FMR severa. Questo conferma che il problema è tutt’altro che raro! Dopo aver escluso alcuni pazienti per vari motivi (altre patologie valvolari, interventi pregressi, endocardite, shock cardiogeno o impossibilità di follow-up), ci siamo concentrati su 102 pazienti.

Ecco i punti salienti:

• Il controllo del ritmo ha avuto successo nel ripristinare il ritmo sinusale nell’86.3% dei casi. Un ottimo risultato per la FA!
• Ma la vera notizia è che nel 58.8% dei pazienti (quasi 6 su 10!), la severità dell’insufficienza mitralica è migliorata significativamente dopo il trattamento della FA, tanto da non rendere più necessario un intervento sulla valvola mitrale. Fantastico, no?
• Abbiamo notato una tendenza (anche se non statisticamente significativa nel nostro campione) per i pazienti con v-FMR (la forma legata al ventricolo) a migliorare di più rispetto a quelli con a-FMR (la forma legata all’atrio). Questo potrebbe essere legato al fatto che in molti casi di v-FMR, il problema ventricolare era forse una cardiomiopatia indotta dalla tachicardia (TCM), che è reversibile una volta controllata l’aritmia.
• Purtroppo, nel restante 41.2% dei pazienti, l’FMR severa è rimasta tale nonostante il controllo del ritmo. Per questi pazienti, si è dovuto discutere un intervento specifico sulla valvola mitrale (riparazione chirurgica o, più spesso, riparazione transcatetere edge-to-edge – come la MitraClip).

Identikit del Paziente “Resistente”: I Predittori Chiave

La domanda successiva era: possiamo prevedere chi non migliorerà con il solo controllo del ritmo? La risposta è sì! Analizzando i dati iniziali dei pazienti, abbiamo identificato alcuni fattori predittivi indipendenti di FMR severa persistente:

• Sintomi di scompenso cardiaco avanzato (classe NYHA IV).
• Pressione polmonare media (mPAP) elevata (> 20 mmHg), segno di una condizione più cronica.
• Area dell’orifizio rigurgitante effettivo (EROA) ampia (> 0.4 cm²), indice di gravità anatomica dell’insufficienza.
• Vena contracta larga (> 8 mm), un altro parametro ecografico di severità.
• Volume atriale sinistro indicizzato (LAVI) molto aumentato (> 48 mL/m²), segno di un sovraccarico cronico sull’atrio.

Curiosamente, l’uso dell’ablazione (PVI) come strategia di controllo del ritmo sembrava associato a una minore probabilità di FMR persistente, ma questo dato va preso con cautela vista la numerosità del campione e necessita di conferme.

Cosa Ci Portiamo a Casa? Implicazioni Cliniche

Questo studio, pur con i suoi limiti (è monocentrico, osservazionale, con un follow-up non lunghissimo), ci dice qualcosa di importante. In pazienti con nuova diagnosi di FA e FMR severa, dare priorità al trattamento della FA è una strategia valida e spesso efficace. Quasi il 60% dei pazienti evita un intervento sulla valvola mitrale grazie al solo controllo del ritmo.

Tuttavia, non funziona per tutti. I predittori che abbiamo identificato (sintomi avanzati, pressione polmonare alta, parametri ecografici di severità come EROA, vena contracta e LAVI elevati) possono aiutarci a individuare fin da subito quei pazienti che, con alta probabilità, avranno comunque bisogno di un intervento sulla valvola mitrale. Per loro, potremmo considerare un approccio più diretto e tempestivo sulla valvola, senza aspettare l’esito (probabilmente infruttuoso) del solo controllo del ritmo.

Guardando al Futuro

C’è ancora strada da fare. Servono studi più ampi, multicentrici, magari randomizzati e con follow-up più lunghi per confermare questi risultati e capire meglio le differenze tra a-FMR e v-FMR. Approfondire il ruolo della PVI e di altri biomarcatori (come l’hsTNI, che nel nostro studio sembrava correlato alla persistenza di v-FMR) sarà fondamentale.

In conclusione, la gestione combinata di FA e FMR severa resta complessa, ma il nostro lavoro suggerisce che un approccio “rhythm control first” è spesso la scelta giusta. La chiave sta nell’usare i dati clinici ed ecografici iniziali per stratificare il rischio e personalizzare la strategia terapeutica, indirizzando più rapidamente all’intervento valvolare i pazienti che ne hanno maggiormente bisogno. È un passo avanti per ottimizzare il percorso di cura di questi pazienti così fragili e complessi!

Fonte: Springer