Chirurgia Bariatrica: Perché Non Tutti Ottengono i Risultati Sperati? I Fattori Chiave Pre-Intervento

Parliamoci chiaro, la chirurgia bariatrica è spesso vista come una soluzione quasi miracolosa per l’obesità grave. E in moltissimi casi, lo è davvero! Aiuta a perdere peso in modo significativo, migliora o risolve malattie come il diabete di tipo 2, l’ipertensione, le apnee notturne… insomma, può davvero cambiare la vita. Ma, come in tutte le cose mediche, non è una scienza esatta al 100%. C’è una fetta di pazienti, anche se minoritaria, che non ottiene i risultati sperati o che, dopo un po’, riguadagna parte del peso perso.

Ecco, proprio su questo si è concentrato uno studio retrospettivo molto interessante condotto in Messico, presso un centro ad alto volume, l'”Hospital de Especialidades” del “Centro Médico Nacional Siglo XXI”. L’obiettivo? Capire quali fattori, presenti *prima* dell’intervento, possono farci drizzare le antenne e magari prevedere una risposta clinica iniziale non ottimale o un futuro recupero di peso. Perché, diciamocelo, poter identificare questi “campanelli d’allarme” in anticipo sarebbe oro colato per personalizzare ancora di meglio il percorso del paziente.

Il Contesto Messicano: Un Quadro Complesso

Prima di tuffarci nei risultati, due parole sul contesto. Il Messico, come purtroppo molte altre nazioni, sta affrontando un’epidemia di obesità. I dati del 2022 parlano chiaro: il 41% delle donne adulte e il 32,3% degli uomini adulti sono obesi. Questo si riflette anche sui pazienti che arrivano alla chirurgia bariatrica. Nello studio, che ha coinvolto 132 pazienti operati tra il 2018 e il 2023, le comorbidità erano alle stelle:

• Diabete di tipo 2: presente nel 63,64% dei pazienti (contro una media globale del 19,8% in studi simili!)
• Ipertensione: nel 55,3% (media globale 30,6%)
• Apnea ostruttiva del sonno (OSA): nel 60,61% (media globale 18,6%)

Questi numeri ci dicono che i pazienti messicani arrivano all’intervento spesso con un quadro clinico già molto impegnativo. Questo rende ancora più cruciale capire come ottimizzare i risultati.

Risposta Non Ottimale e Recupero di Peso: Cosa Dicono i Dati?

Lo studio ha usato definizioni abbastanza standard: si parla di risposta clinica iniziale non ottimale se, a 12 mesi dall’intervento, la perdita di peso in eccesso (%EWL – Percentage of Excess Weight Loss) è inferiore al 50%. Il recupero di peso, invece, si definisce come un aumento della %EWL superiore al 25% rispetto al peso minimo raggiunto dopo l’intervento.

Ebbene, i risultati messicani sono stati, in un certo senso, incoraggianti. Solo il 21,97% dei pazienti ha mostrato una risposta iniziale non ottimale. È una percentuale più bassa rispetto a quanto riportato in media nella letteratura mondiale, che si aggira spesso intorno al 30% o più. Gli autori ipotizzano che questo possa dipendere dal fatto che il centro è un punto di riferimento nazionale ad alto volume, con grande esperienza, e forse anche dal tipo di interventi più praticati lì (più bypass gastrici Roux-en-Y rispetto alla sleeve gastrectomy, che è più diffusa globalmente ma potrebbe avere un leggero svantaggio sulla %EWL a lungo termine).

Per quanto riguarda il recupero di peso, nessuno dei pazienti nello studio rientrava in questa definizione. Attenzione però: il follow-up era limitato a un anno per la maggior parte dei pazienti. Sappiamo che il recupero di peso tende a manifestarsi più tardi, spesso dopo i 2 anni dal raggiungimento del peso minimo. Quindi, è un dato da prendere con le pinze, probabilmente dovuto al periodo di osservazione relativamente breve, complicato anche dalla pandemia di SARS-CoV-2 che ha interrotto i follow-up per alcuni.

I Fattori Predittivi: Chi Rischia di Più?

E veniamo al cuore dello studio: quali fattori pre-operatori sono risultati associati a una maggiore probabilità di risposta non ottimale? I ricercatori hanno analizzato variabili demografiche, biochimiche e patologiche.

Fattori Demografici:
Qui la sorpresa (o forse no, visto che la letteratura a volte lo suggerisce): l’unico fattore demografico risultato statisticamente significativo è stato il sesso maschile. Sembra che gli uomini abbiano una probabilità maggiore di avere una risposta iniziale non ottimale rispetto alle donne. Questo è un dato che fa riflettere e suggerisce che forse per i pazienti maschi servono strategie di supporto aggiuntive (psicologiche, dietetiche, di esercizio fisico). Curiosamente, l’indice di massa corporea (BMI) pre-operatorio, che altri studi associano a tassi di fallimento maggiori se molto elevato, in questo specifico campione non è emerso come predittore significativo.

Fattori Biochimici:
Qui le cose si fanno interessanti. Due valori del sangue pre-operatori sono emersi come predittori significativi:

• Emoglobina Glicata (HbA1c): Valori più alti, sopra i limiti di riferimento (che indicano un controllo glicemico non perfetto, spesso legato al diabete o pre-diabete), sono associati a una maggiore probabilità di risposta non ottimale. Questo conferma quanto già visto in altri studi: un buon controllo della glicemia *prima* dell’intervento è fondamentale.
• Albumina Sierica: Livelli più bassi di albumina (che è una proteina importante, indicatore dello stato nutrizionale e infiammatorio) sono risultati associati a una risposta non ottimale. Anche questo è in linea con la letteratura, suggerendo che uno stato nutrizionale non ideale prima dell’intervento può impattare negativamente sui risultati.

Le proteine totali nel siero hanno mostrato una tendenza simile all’albumina, ma non hanno raggiunto la significatività statistica per un pelo (p=0.058). Il messaggio chiave qui è: lo stato metabolico e nutrizionale pre-operatorio conta, eccome!

Fattori Patologici (Comorbidità):
E le malattie associate come diabete, ipertensione e apnee notturne? Sorprendentemente, in questo studio, nessuna di queste condizioni è risultata essere un predittore statisticamente significativo di risposta non ottimale. Anche se il diabete di tipo 2 in altri studi è stato collegato a risultati peggiori, qui non è emersa un’associazione chiara. Questo *non* significa che queste comorbidità non siano importanti, anzi! La loro presenza aumenta il rischio di complicazioni post-operatorie e rende la gestione del paziente più complessa. Il fatto che non prevedano direttamente la *quantità* di peso perso non diminuisce l’importanza di gestirle al meglio prima e dopo l’intervento.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Questo studio messicano, pur con i suoi limiti (soprattutto il follow-up breve), ci dà degli spunti preziosi.

• La chirurgia bariatrica funziona bene anche in un contesto con alta prevalenza di comorbidità, con tassi di risposta iniziale non ottimale addirittura inferiori alla media globale in questo centro specifico.
• Il sesso maschile sembra essere un fattore di rischio per una risposta meno brillante. Un’area su cui indagare ulteriormente e magari sviluppare approcci mirati.
• Il controllo pre-operatorio della glicemia (monitorato con l’HbA1c) e dello stato nutrizionale (valutato tramite l’albumina) è cruciale. Ottimizzare questi parametri prima di andare sotto i ferri potrebbe davvero fare la differenza sul risultato finale.

In sostanza, la preparazione all’intervento è fondamentale. Non si tratta solo di arrivare al giorno dell’operazione, ma di arrivarci nelle migliori condizioni metaboliche e nutrizionali possibili. Questo studio sottolinea l’importanza di un’attenta valutazione pre-operatoria e di interventi mirati per correggere eventuali squilibri, specialmente nei pazienti maschi e in quelli con valori di emoglobina glicata o albumina fuori norma.

Il futuro? Servono sicuramente studi con follow-up più lunghi per valutare il recupero di peso a distanza e per confermare questi risultati. Ma già ora, queste informazioni possono aiutare noi clinici a migliorare ulteriormente le strategie di cura e a personalizzare il percorso per ogni singolo paziente che intraprende questo importante viaggio verso una vita più sana.

Fonte: Springer