Cistite e Antibiotici: Quando la Cura Non è Quella Giusta (E Perché Dovrebbe Interessarci)

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molte persone, specialmente noi donne: la cistite, o più in generale, le infezioni delle vie urinarie (IVU). Quante volte ci siamo trovate a correre dal medico per quel fastidioso bruciore, sperando in una soluzione rapida? E spesso, la soluzione sembra essere una: l’antibiotico. Ma siamo sicuri che sia sempre la scelta giusta? E se sì, è quello giusto, al dosaggio giusto, per la durata giusta?

Recentemente mi sono imbattuto in uno studio molto interessante condotto a Singapore, pubblicato su Springer Nature, che ha messo il dito proprio su questa piaga: l’appropriatezza delle prescrizioni antibiotiche per le cistiti non complicate nelle cure primarie. E i risultati, lasciatemelo dire, fanno riflettere e dovrebbero farci drizzare le antenne anche qui in Italia.

Un Problema Diffuso: La Cistite e la Sfida degli Antibiotici

Partiamo da un dato: le IVU sono super comuni. Pensate che circa una donna su due ne soffrirà almeno una volta nella vita. Per gli uomini la percentuale è più bassa (circa il 20%), ma comunque significativa. A Singapore, come in molte altre parti del mondo, le IVU sono la seconda causa più comune per cui vengono prescritti antibiotici negli ambulatori di cure primarie.

Il problema è che l’uso eccessivo o inappropriato di antibiotici è uno dei principali motori dell’antibiotico-resistenza (AMR), una delle dieci maggiori minacce per la salute pubblica globale secondo l’OMS. L’AMR rende le infezioni più difficili da trattare, aumenta i ricoveri ospedalieri, i costi sanitari e, purtroppo, anche la mortalità. A Singapore, le IVU sono addirittura la nona causa di morte!

La forma più comune è la cistite acuta non complicata, solitamente causata dal batterio Escherichia coli. La gestione si basa spesso su una terapia antibiotica empirica, cioè scelta prima di avere i risultati di un’eventuale urinocoltura, basandosi sui batteri più probabili e sulla loro sensibilità agli antibiotici nella popolazione locale. Ma fare la scelta giusta è cruciale. Prescrivere un antibiotico quando non serve, o sceglierne uno sbagliato, o usarlo per una durata errata, non solo può portare al fallimento della cura, ma alimenta quel mostro che è l’AMR.

Lo Studio di Singapore: Numeri che Fanno Riflettere

I ricercatori di Singapore hanno analizzato retrospettivamente quasi 400 casi di cistite non complicata visitati in 7 cliniche di cure primarie tra gennaio e giugno 2023. Hanno definito “inappropriata” una prescrizione se la diagnosi di cistite non era accurata secondo le linee guida, o se l’antibiotico scelto (tipo, dose, durata) non era in linea con le raccomandazioni locali (basate sulle linee guida MOH ACE del novembre 2023, anche se lo studio è precedente, si presume abbiano usato criteri simili o standard internazionali), o entrambe le cose.

Ebbene, tenetevi forte: ben il 53,4% delle prescrizioni antibiotiche è risultato inappropriato! Più di una su due. Un dato che si colloca in una fascia intermedia rispetto ad altri paesi sviluppati (peggio di Svizzera ma meglio di Corea del Sud, simile ad Australia e USA). L’antibiotico più prescritto? L’amoxicillina/clavulanato (tipo Augmentin, per intenderci), usato nel 47,2% dei casi, seguito dalla nitrofurantoina (32,8%).

Ma cosa significa “inappropriato” in questo contesto? È interessante notare che la maggior parte dell’inappropriatezza (il 69% dei casi sbagliati) derivava da una prescrizione non in linea con le linee guida (antibiotico sbagliato, dose sbagliata, durata sbagliata), dato il contesto clinico. Solo nel 17,8% dei casi inappropriati il problema era una diagnosi iniziale di cistite inaccurata. Il restante 13,2% aveva entrambi i problemi. Questo suggerisce che spesso il medico identifica correttamente la cistite, ma poi inciampa nella scelta della terapia. Forse anche a causa di linee guida non aggiornate o non ben assimilate al momento dello studio (le nuove linee guida locali sono uscite a fine 2023).

Perché Si Sbaglia? I Fattori Chiave

Lo studio ha cercato di capire quali fattori influenzassero la probabilità di una prescrizione inappropriata. Ne sono emersi tre principali, anche dopo aver aggiustato i dati per altri fattori come età, etnia, comorbilità, ecc.:

• Allergia agli antibiotici: I pazienti con una storia di allergia a qualche antibiotico avevano una probabilità 2,5 volte maggiore di ricevere una prescrizione inappropriata. Questo è comprensibile: se il farmaco di prima linea è controindicato, la scelta si complica e il rischio di errore aumenta.
• Lamentele multiple durante la visita: Quando un paziente si presentava con più problemi o sintomi contemporaneamente (non solo quelli urinari), la probabilità di una prescrizione inappropriata per la cistite aumentava (OR 1.32). Immaginatevi la scena: il medico ha poco tempo (a Singapore, la media è 10 minuti per visita acuta!), il paziente elenca vari disturbi… la pressione aumenta, il carico cognitivo pure, e il rischio di prendere decisioni affrettate o meno ponderate cresce. Questo è un punto cruciale: la complessità della visita influisce sulla qualità della cura specifica per la cistite.
• La clinica specifica: È emerso che la clinica in cui il paziente veniva visitato influenzava significativamente l’appropriatezza della prescrizione. Alcune cliniche avevano tassi di prescrizioni inappropriate significativamente più alti di altre, pur avendo accesso allo stesso formulario di farmaci. Questo fa pensare a una sorta di “cultura prescrittiva” diversa tra le varie strutture, forse influenzata dalle abitudini dei colleghi o da dinamiche interne.

Analizzando separatamente l’accuratezza della diagnosi e l’aderenza alle linee guida nella prescrizione, i ricercatori hanno visto che le lamentele multiple influenzavano soprattutto l’accuratezza diagnostica, mentre l’allergia agli antibiotici e la clinica di appartenenza impattavano maggiormente sulla scelta dell’antibiotico (aderenza alle linee guida).

Curiosamente, fattori come l’esperienza del medico o la sua specializzazione (medico di famiglia vs altro), che in analisi preliminari sembravano influire (con i medici più esperti che paradossalmente prescrivevano peggio!), non sono risultati significativi nell’analisi multivariata finale, suggerendo che i tre fattori sopra citati sono quelli predominanti.

Cosa Possiamo Imparare? Soluzioni e Prospettive

Questo studio, seppur condotto a Singapore, è un campanello d’allarme che risuona a livello globale. Ci dice che anche per un’infezione comune come la cistite, ottimizzare l’uso degli antibiotici è una sfida aperta, anche in sistemi sanitari avanzati.

Cosa fare, quindi? Gli autori suggeriscono alcune strade, che mi sembrano molto sensate:

• Strumenti di supporto decisionale clinico: Software o sistemi integrati nella cartella clinica elettronica che aiutino il medico a scegliere l’antibiotico giusto, specialmente in caso di allergie o situazioni complesse.
• Decisioni condivise (Shared Decision Making): Un dialogo aperto tra medico e paziente. Ad esempio, se il paziente ha molti problemi, si potrebbe concordare di focalizzarsi sulla cistite oggi e programmare un’altra visita per il resto, riducendo la pressione e migliorando l’accuratezza.
• Formazione medica continua (CME): Mantenere i medici aggiornati sulle ultime linee guida e sulle resistenze locali è fondamentale. Seminari, corsi online, discussioni di casi possono aiutare ad allineare le pratiche prescrittive.
• Cambiamenti a livello di sistema: Forse la soluzione più difficile ma potenzialmente più efficace nel lungo termine. Aumentare il tempo dedicato alle visite o ridurre il carico di pazienti per medico potrebbe diminuire la pressione e migliorare la qualità delle decisioni cliniche.

Uno Sguardo al Futuro (e a Noi)

Questo studio è una fotografia importante della situazione a Singapore prima dell’introduzione delle nuove linee guida specifiche per le IVU. Sarà interessante vedere se, con le nuove raccomandazioni e magari con interventi mirati basati su questi risultati, la situazione migliorerà. Metodologie come quella usata (Point Prevalence Survey) sono utili proprio per monitorare questi cambiamenti nel tempo.

E noi? Anche se i dati sono di Singapore, le dinamiche descritte – la difficoltà con le allergie, la pressione del tempo, le differenze tra strutture – sono probabilmente universali. Ci ricorda l’importanza di usare gli antibiotici con saggezza, solo quando servono e nel modo corretto. Come pazienti, possiamo contribuire non chiedendo l’antibiotico a tutti i costi e seguendo scrupolosamente la terapia prescritta. Come sistema sanitario, dobbiamo supportare i medici con strumenti, formazione e, possibilmente, condizioni di lavoro che favoriscano decisioni ponderate.

La lotta all’antibiotico-resistenza si combatte anche così, una prescrizione alla volta, a partire da quelle per le infezioni più comuni come la nostra “banale” cistite.

Fonte: Springer