Oppioidi e Dolore Cronico: E se la Soluzione Fosse il Farmacista Sotto Casa?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento delicato ma super importante: il dolore cronico e l’uso (spesso a lungo termine) di farmaci oppioidi. Sapete, quelli potenti, tipo morfina, ossicodone, tramadolo… farmaci che possono dare un grande sollievo all’inizio, ma che a lungo andare mostrano un po’ la corda. Non solo l’efficacia può diminuire, ma possono portare con sé un bel po’ di effetti collaterali e rischi non da poco.

Ecco, il punto è che nel Regno Unito, come in tante altre parti del mondo, ci si è resi conto che forse si è un po’ esagerato con la prescrizione di questi farmaci per il dolore persistente non legato al cancro. E allora che si fa? Servono idee nuove, basate su prove scientifiche, per aiutare le persone a gestire meglio il dolore, magari riducendo gli oppioidi senza stare peggio.

La Sfida: Trovare Alternative Efficaci

Diciamocelo, trovare la quadra non è facile. Le linee guida suggeriscono revisioni periodiche per chi usa oppioidi da tempo, per capire se i benefici superano ancora i rischi e, se necessario, iniziare a scalarli gradualmente. Bello a dirsi, ma nella pratica? I medici di base, oberati come sono, spesso non hanno il tempo materiale per fare queste revisioni approfondite.

Qui entra in gioco un’idea brillante, sviluppata da un programma di ricerca chiamato PROMPPT (che sta per “Revisione clinica proattiva dei pazienti che assumono farmaci oppioidi a lungo termine per il dolore persistente guidata da farmacisti clinici nei team di cure primarie”… lo so, un nome lunghissimo!). L’idea di base è: e se fossero i farmacisti clinici, quelli che lavorano sempre più spesso negli ambulatori dei medici di base nel Regno Unito, a prendere in mano la situazione?

Questi professionisti hanno competenze specifiche sui farmaci e potrebbero dedicare il tempo necessario a colloqui approfonditi con i pazienti. Sembra promettente, no? Ma prima di lanciare un programma su larga scala, bisognava capire se funzionasse davvero nella pratica quotidiana.

Lo Studio di Fattibilità PROMPPT: Mettiamo l’Idea alla Prova

Ed è qui che entra in scena lo studio di cui vi parlo oggi. Non era uno studio per vedere *se* funzionava meglio di altro (quello si chiama studio randomizzato controllato, o RCT, e arriverà dopo), ma uno studio di fattibilità. L’obiettivo era capire:

• È accettabile per i pazienti questo tipo di revisione guidata dal farmacista?
• I farmacisti riescono effettivamente a farla come previsto, dopo una formazione specifica?
• Riusciamo a reclutare e trattenere i pazienti giusti per uno studio più grande?
• I metodi che pensiamo di usare per raccogliere dati (questionari, interviste, ecc.) sono adatti?

Per rispondere a queste domande, abbiamo coinvolto quattro ambulatori di medicina generale in Inghilterra. Abbiamo invitato persone adulte che prendevano oppioidi da almeno 6 mesi per dolore cronico non oncologico a partecipare a uno studio più ampio chiamato MOPP (Management of Opioids and Persistent Pain), compilando questionari all’inizio e dopo 3 mesi.

Poi, da questo gruppo, abbiamo invitato un campione rappresentativo a fissare un appuntamento per la famosa “revisione PROMPPT” con il farmacista clinico del loro ambulatorio. Alcuni di questi colloqui (otto, per la precisione) li abbiamo anche audio-registrati (col consenso di tutti, ovviamente!) per capire meglio come andavano le cose. Dopo la revisione, i farmacisti compilavano dei moduli e i pazienti ricevevano un questionario sull’accettabilità dell’intervento e l’invito a partecipare a un’intervista per raccontarci la loro esperienza più a fondo.

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto?

Allora, veniamo al dunque. Com’è andata? Devo dire, i risultati sono stati davvero incoraggianti!

Reclutamento e Adesione: Siamo riusciti a reclutare 148 partecipanti per lo studio MOPP tra novembre 2020 e maggio 2021. La percentuale di adesione iniziale è stata un po’ più bassa del previsto (14,5% contro un target del 20%), ma la buona notizia è che ben l’80% di loro ha completato anche il questionario di follow-up a 3 mesi (superando il nostro obiettivo del 70%). Questo ci dice che, una volta coinvolti, i pazienti tendono a rimanere nello studio.

Partecipazione alla Revisione PROMPPT: Qui i numeri sono stati ottimi. Delle 88 persone invitate a fare la revisione col farmacista, ben 80 (il 91%!) hanno partecipato. Un’adesione altissima, che ha superato di gran lunga il nostro criterio di successo (>50%).

Accettabilità da Parte dei Pazienti: E come l’hanno presa i pazienti questa revisione? Molto bene! Il 90% di chi ha risposto al questionario sull’accettabilità l’ha trovata “completamente accettabile” o “accettabile”. Nelle interviste (ne abbiamo fatte 15), i partecipanti hanno detto che era una buona idea e che l’avrebbero raccomandata ad altri. Hanno apprezzato che fosse il farmacista a farla, riconoscendo la sua competenza sui farmaci e il fatto che alleggerisse il carico dei medici di base.

Certo, all’inizio c’era un po’ di ansia: alcuni erano contenti che qualcuno si interessasse al loro problema (“finalmente qualcuno mi ascolta!”), altri erano preoccupati (“e se mi tolgono gli oppioidi?”, “e se poi sto peggio?”). Ma durante il colloquio, i farmacisti sono riusciti a fugare molte di queste paure. Un aspetto interessante: anche se le revisioni per telefono (causa COVID-19) sono andate bene, i pazienti hanno espresso una forte preferenza per gli incontri faccia a faccia, perché aiutano a creare fiducia e a comunicare meglio, anche mostrando fisicamente i propri limiti.

Un punto cruciale emerso dalle interviste è l’importanza di avere un piano chiaro per il follow-up. Chi usciva dalla revisione sapendo esattamente quando e come sarebbe stato ricontattato dal farmacista si sentiva più sicuro nell’affrontare eventuali cambiamenti ai farmaci. Chi invece riceveva indicazioni più vaghe (“mi chiami lei se ha bisogno”) era meno soddisfatto e più confuso.

Aderenza all’Intervento (Fidelity): I farmacisti hanno seguito il “copione” della revisione PROMPPT? In generale sì. Analizzando i moduli compilati dai farmacisti e le audio-registrazioni, abbiamo visto che la maggior parte delle revisioni (l’84% secondo i moduli) includeva almeno 6 degli 8 componenti chiave previsti. Quali erano i punti un po’ più deboli? Principalmente la discussione sulle strategie di autogestione del dolore (non farmacologiche), la consegna di un piano di revisione scritto e la definizione chiara degli accordi per i contatti futuri. C’è da dire che a volte le informazioni scritte venivano mandate dopo, quindi le registrazioni potrebbero non aver catturato tutto.

Raccolta Dati: I questionari che abbiamo usato per misurare il dolore (con la scala BPI), l’uso di oppioidi (calcolando la Dose Equivalente di Morfina – MED), la qualità della vita (EQ-5D-5L) e l’uso delle risorse sanitarie si sono dimostrati validi, con tassi di completamento molto alti. Calcolare la MED si è rivelato fattibile usando i dati auto-riferiti dai pazienti (integrati, se necessario, con info dai database medici), mentre usare solo i dati delle prescrizioni elettroniche è stato più problematico, specialmente con alcuni sistemi informatici.

Implicazioni: Pronti per il Grande Salto?

Tirando le somme, questo studio di fattibilità ci ha detto che sì, l’intervento PROMPPT è accettabile per i pazienti e fattibile da realizzare nella pratica quotidiana delle cure primarie da parte dei farmacisti clinici. L’adesione è stata alta e i metodi per valutare l’efficacia in uno studio più grande sembrano funzionare.

Ovviamente, abbiamo imparato molto e abbiamo usato questi risultati per “aggiustare il tiro” prima di partire con lo studio principale (un grande studio randomizzato controllato a cluster, che è già in corso!). Cosa abbiamo cambiato?

• Abbiamo snellito il processo di reclutamento, togliendo un passaggio e introducendo inviti via SMS.
• Abbiamo migliorato la lettera di invito alla revisione e il materiale informativo per i pazienti, per essere più chiari sullo scopo e ridurre l’ansia iniziale. Abbiamo co-progettato con i pazienti un nuovo volantino pre-consultazione chiamato “Prepararsi alla revisione del dolore” (al posto del precedente “Modulo Preoccupazioni Dolore” che non funzionava benissimo).
• Abbiamo aggiornato la formazione per i farmacisti, sottolineando l’importanza di discutere e documentare chiaramente il piano di gestione e il follow-up. Abbiamo usato le registrazioni audio per creare casi studio realistici per la formazione.
• Abbiamo perfezionato i questionari sull’uso dei farmaci e delle risorse sanitarie per renderli ancora più facili da compilare e migliorare la qualità dei dati.

Perché è Importante?

Questo lavoro è fondamentale perché affronta un problema reale – l’uso eccessivo e a volte inappropriato di oppioidi per il dolore cronico – proponendo una soluzione pratica, basata sulla collaborazione tra professionisti sanitari e pazienti, e mettendo al centro una figura chiave come il farmacista clinico.

L’approccio PROMPPT è personalizzato, promuove decisioni condivise e si allinea perfettamente con le nuove linee guida che spingono per una revisione più attenta dei farmaci che possono dare dipendenza. Inoltre, fornisce un modello concreto e formazione specifica per i farmacisti che sempre più si occupano di revisioni della terapia (Structured Medication Reviews nel sistema inglese).

Insomma, lo studio PROMPPT ci dà una speranza concreta: quella di poter aiutare le persone con dolore cronico a gestire meglio la loro condizione, riducendo i rischi legati agli oppioidi senza compromettere il controllo del dolore. È un passo importante verso cure più sicure ed efficaci per tanti pazienti. Non vediamo l’ora di vedere i risultati dello studio principale!

Fonte: Springer