Calcoli Renali nel Polo Inferiore (2-3 cm): FANS vs DISS – La Mia Analisi sulle Nuove Frontiere dell’Ureteroscopia Flessibile

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi appassiona molto e che riguarda un problema piuttosto comune ma spesso complesso da trattare: i calcoli renali, in particolare quelli un po’ più “scomodi” che si annidano nel polo inferiore del rene e hanno dimensioni tra i 2 e i 3 centimetri. Perché sono più difficili? Beh, la posizione non aiuta di certo il loro passaggio spontaneo e rende le procedure endourologiche tecnicamente più impegnative.

Tradizionalmente, per calcoli di queste dimensioni (>2 cm), le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) raccomandano la nefrolitotomia percutanea (PCNL) come trattamento d’elezione, perché garantisce i migliori tassi di successo nel liberare il rene dai calcoli (quello che noi medici chiamiamo “stone-free rate” o SFR). Tuttavia, la PCNL non è una passeggiata: è una procedura più invasiva, associata a maggiori rischi di sanguinamento, infezioni e potenziali danni al tessuto renale. Ecco perché, soprattutto per calcoli di dimensioni intermedie (proprio i nostri 2-3 cm), si cercano alternative meno invasive ma ugualmente efficaci.

L’Alternativa Mininvasiva: L’Ureteroscopia Flessibile (FURS)

Qui entra in gioco l’ureteroscopia flessibile (FURS). Negli ultimi anni, la FURS si è affermata come una valida alternativa, grazie soprattutto all’introduzione di tecnologie rivoluzionarie che permettono l’aspirazione dei frammenti direttamente durante l’intervento. Immaginate un sottilissimo strumento flessibile che risale le vie urinarie fino al rene, dotato di una telecamera e di strumenti per frantumare il calcolo (solitamente un laser) e, appunto, aspirarne i pezzi. Fantascienza? No, realtà clinica!

Le due innovazioni più significative in questo campo sono:

• Le guaine d’accesso flessibili e navigabili (FANS – Flexible and Navigable Access Sheath): queste guaine migliorano la manovrabilità dello strumento, il controllo dell’irrigazione e la rimozione dei frammenti.
• Gli ureterorenoscopi flessibili monouso con aspirazione diretta integrata (DISS – Direct In-Scope Suction): questi strumenti permettono un’aspirazione ancora più efficace dei frammenti, potenzialmente riducendo la pressione all’interno del rene e minimizzando il rischio di infezioni.

L’obiettivo di queste tecnologie è chiaro: rendere la procedura più efficiente, ridurre i tempi operatori e, possibilmente, evitare la necessità di più interventi (“staged procedures”). Ma c’è un dibattito aperto: la guaina d’accesso (come nella FANS) è davvero sempre necessaria per ottimizzare i risultati, o si può ottenere un’efficacia comparabile con la DISS, che ne fa a meno?

Il Nostro Studio: FANS vs DISS Senza Guaina

Proprio per cercare di rispondere a questa domanda, abbiamo condotto uno studio retrospettivo confrontando l’efficacia e la sicurezza della FURS assistita da FANS con quella eseguita con DISS senza guaina d’accesso, specificamente per il trattamento di calcoli del polo inferiore di 2-3 cm. Abbiamo analizzato i dati di 60 pazienti trattati tra marzo 2023 e gennaio 2025: 32 nel gruppo FANS (Gruppo 1) e 28 nel gruppo DISS (Gruppo 2).

Abbiamo valutato i tassi di successo (SFR) con una TAC senza mezzo di contrasto a quattro settimane dall’intervento, sia dopo la prima che dopo un’eventuale seconda sessione. Abbiamo anche confrontato i tempi operatori, le complicanze e la durata del ricovero. Consideravamo “stone-free” i pazienti senza frammenti residui o con frammenti ≤ 4 mm. Abbiamo anche analizzato separatamente i tassi di successo “completo” (CSFR), cioè l’assenza totale di frammenti.

I Risultati Chiave: Cosa Abbiamo Scoperto?

Allora, cosa è emerso da questo confronto? Ecco i punti salienti:

• Tempo Operatorio: Qui la differenza è stata significativa. La procedura con FANS è risultata più rapida (in media 71.8 minuti) rispetto alla DISS (in media 79.1 minuti). Quasi 8 minuti in meno, che in sala operatoria possono fare la differenza.
• Successo dopo la Prima Sessione (SFR): Il gruppo FANS ha mostrato un tasso di successo leggermente superiore (62.5%) rispetto al gruppo DISS (46.4%), ma attenzione: questa differenza non è risultata statisticamente significativa (p=0.162). Anche per il successo completo (CSFR), FANS era avanti (43.7% vs 32.1%) ma senza significatività statistica (p=0.256).
• Successo dopo la Seconda Sessione (SFR): Qui le cose si sono livellate. Entrambe le tecniche hanno raggiunto tassi di successo complessivi molto alti e comparabili: 87.5% per FANS e 82.1% per DISS (p=0.412). Lo stesso vale per il successo completo (CSFR): 84.3% per FANS e 75% per DISS (p=0.280). Questo ci dice che, se necessario, una seconda procedura porta entrambe le tecniche a risultati eccellenti.
• Sicurezza e Complicanze: I profili di sicurezza sono risultati molto simili. La febbre post-operatoria (comunque lieve e risolta rapidamente) si è verificata nel 9.3% dei casi FANS e nel 10.7% dei casi DISS (differenza non significativa). Nessun caso di sepsi. La durata del ricovero è stata praticamente identica (circa 2.5 giorni per entrambi). Abbiamo avuto solo un caso di ematoma perirenale nel gruppo FANS, risoltosi spontaneamente. Dopo la seconda sessione, non ci sono state complicanze.

Interpretazione dei Dati: Pro e Contro delle Due Tecniche

Cosa possiamo trarre da questi risultati? Beh, prima di tutto, che entrambe le tecniche sono efficaci e sicure per trattare questi calcoli “difficili” del polo inferiore, anche se spesso richiedono un approccio in due tempi per raggiungere tassi di successo ottimali (oltre l’80%).

Il vantaggio principale della FANS sembra essere il tempo operatorio più breve. Questo è probabilmente dovuto al fatto che con la FANS si tende a frammentare il calcolo in pezzi un po’ più grossi (<3 mm) che vengono poi aspirati attivamente, mentre con la DISS si utilizza più spesso la tecnica del "dusting" (polverizzazione), che richiede più tempo per essere completata e per permettere l'aspirazione della "polvere" risultante. D'altro canto, la DISS ha il vantaggio non trascurabile di eliminare la necessità della guaina d’accesso. Le guaine, sebbene utili, non sono esenti da potenziali rischi (lesioni ureterali, aumento della pressione intrarenale se non gestite correttamente). Evitarle potrebbe essere un beneficio in termini di sicurezza, anche se nel nostro studio non abbiamo visto differenze significative nelle complicanze.

È interessante notare che, sebbene non statisticamente significativo, il tasso di successo dopo la prima sessione fosse leggermente più alto con la FANS. Questo potrebbe suggerire una maggiore efficienza nell’evacuazione dei frammenti grazie all’aspirazione attiva tramite la guaina.

Confronto con la PCNL e Prospettive Future

È importante contestualizzare questi risultati. La PCNL, come detto, offre tassi di successo superiori (spesso >90%) in una singola sessione per calcoli di queste dimensioni. Tuttavia, questo avviene al prezzo di una maggiore invasività e morbilità. Il nostro studio dimostra che la FURS, sia con FANS che con DISS, rappresenta una valida alternativa meno invasiva, specialmente per i pazienti che preferiscono un profilo di rischio più basso, accettando la possibilità di dover fare una seconda procedura.

E il futuro? La tecnologia non si ferma. L’avvento del laser a Tulio Fibra (TFL), che sembra offrire una frammentazione più efficiente e con meno retropulsione rispetto al tradizionale laser a Olmio, potrebbe ulteriormente migliorare i risultati della FURS, riducendo i tempi operatori e aumentando i tassi di successo in singola sessione. Immaginate combinare la potenza del TFL con l’efficienza dell’aspirazione FANS o DISS: potremmo davvero avvicinarci ai risultati della PCNL ma con molta meno invasività!

Limiti dello Studio e Conclusioni

Certo, il nostro studio ha dei limiti: è retrospettivo (quindi potenzialmente soggetto a bias di selezione) e il numero di pazienti non è enorme. Studi prospettici più ampi serviranno a confermare questi risultati. Non avevamo un gruppo di controllo PCNL, ma il nostro obiettivo era confrontare FANS e DISS tra loro, dato che l’efficacia della PCNL è già ben nota.

In conclusione, cosa mi sento di dire? Sia la FANS che la DISS sono tecniche sicure ed efficaci per gestire i calcoli del polo inferiore di 2-3 cm, raggiungendo alti tassi di successo complessivi, sebbene spesso in due sessioni. La FANS è più rapida, mentre la DISS evita l’uso della guaina d’accesso ma richiede più tempo. La scelta tra le due potrebbe dipendere dalle preferenze del chirurgo, dalle caratteristiche del paziente e dalla disponibilità tecnologica. Per i pazienti che cercano un approccio mininvasivo, queste tecniche rappresentano sicuramente un’opzione preziosa.

Fonte: Springer