Calcoli Renali: Guaina Aspirante FANS o Tecnica “Nuda e Cruda”? Facciamo Chiarezza!

Amici, parliamoci chiaro: i calcoli renali sono una vera seccatura, un dolore che ti piega in due e che, chi ci è passato, non dimentica facilmente. Per fortuna, la medicina ha fatto passi da gigante e oggi abbiamo tecniche mininvasive come la RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery), ovvero l’ureteroscopia flessibile, che ci permette di andare a stanare questi fastidiosi sassolini direttamente “a casa loro”, nel rene o nell’uretere prossimale. Ma, come in ogni bella storia, c’è sempre un “ma”, o meglio, un dibattito: è meglio usare una guaina d’accesso ureterale (UAS) o farne a meno (tecnica “sheathless”)?

Le guaine tradizionali, diciamocelo, hanno i loro pro e contro. Aiutano a mantenere bassa la pressione nel rene durante l’intervento e facilitano il passaggio degli strumenti, ma a volte possono causare qualche piccolo trauma all’uretere. Ecco perché la ricerca non si ferma mai! E qui entra in gioco la protagonista della nostra chiacchierata di oggi: la FANS (Flexible and Navigable Suction Ureteral Access Sheath). Una guaina d’accesso ureterale flessibile e navigabile con aspirazione integrata. Sembra fantascienza, vero? Eppure è una realtà che promette di cambiare le carte in tavola.

Cos’è questa FANS e perché dovrebbe interessarci?

Immaginate un tubicino super flessibile, capace di adattarsi alle curve più birichine del nostro sistema urinario, e che in più ha un sistema di aspirazione incorporato. Questo significa che mentre il chirurgo frantuma il calcolo con il laser, i frammenti vengono aspirati via quasi istantaneamente. Meno frammenti in giro, meno rischi che qualcosa resti indietro, e potenzialmente una visione più chiara per chi opera. I primi dati sembravano promettenti, parlando di una migliore “pulizia” immediata dai calcoli e di una maggiore sicurezza per il rene.

Ma la domanda da un milione di dollari è: questa FANS super tecnologica è davvero meglio della classica tecnica senza guaina, soprattutto quando si tratta di calcoli renali e dell’uretere prossimale? Per rispondere, un gruppo di ricercatori si è messo al lavoro, confrontando le due tecniche. E io sono qui per raccontarvi cosa hanno scoperto, come se fossimo al bar a fare due chiacchiere scientifiche!

Lo studio: FANS contro Tecnica Sheathless, chi vince?

I nostri colleghi del Chengdu Second People’s Hospital hanno condotto uno studio retrospettivo (cioè analizzando dati di pazienti già trattati) su 115 pazienti. Di questi, 73 sono stati trattati con la RIRS assistita da FANS e 42 con la tecnica sheathless. I calcoli avevano dimensioni medie simili nei due gruppi (circa 14 mm per il gruppo FANS e 12 mm per il gruppo senza guaina), quindi un confronto abbastanza equo. La scelta di usare la FANS dipendeva dalla complessità del caso: calcoli più grossi (>15mm), rischio di infezioni o un uretere bello largo erano candidati ideali per la FANS. Per ureteri stretti o calcoli più semplici (<15mm), si optava per la tecnica senza guaina, anche se l'ultima parola spettava sempre al chirurgo. Hanno guardato un po' di cose: quanti pazienti erano liberi da calcoli subito dopo l'intervento (il giorno dopo) e a un mese di distanza, quanto durava l'operazione, per quanto tempo i pazienti dovevano tenere lo stent ureterale (quel tubicino che si lascia temporaneamente per far defluire l'urina) e, ovviamente, le complicazioni.

I Risultati: Sorprese e Conferme

Ed ecco i risultati che ci fanno drizzare le orecchie!

• Pulizia immediata dei calcoli (Stone-Free Rate – SFR): Qui la FANS ha mostrato i muscoli! L’84,9% dei pazienti trattati con FANS era libero da frammenti significativi (>3mm) già il giorno dopo l’intervento, contro il 69,0% del gruppo senza guaina. Una bella differenza, che suggerisce come l’aspirazione faccia davvero il suo lavoro nel rimuovere subito i detriti.
• Pulizia dei calcoli a un mese: Sorpresa! A un mese di distanza, le percentuali di successo erano praticamente identiche: 91,8% per il gruppo FANS e 90,5% per il gruppo sheathless. Sembra che, con un po’ più di tempo, anche la tecnica senza guaina permetta al corpo di espellere i frammenti residui.
• Tempo operatorio: Qui la tecnica sheathless si è presa una piccola rivincita. L’intervento durava in media 40 minuti, contro i 51 minuti del gruppo FANS. Probabilmente, posizionare la guaina e gestire l’aspirazione richiede qualche minuto in più.
• Durata dello stenting ureterale: Questo è un punto cruciale per il comfort del paziente! E qui la FANS ha stravinto: i pazienti hanno tenuto lo stent per una media di 12 giorni, contro i 21 giorni del gruppo senza guaina. Quasi 10 giorni in meno di fastidio! Questo potrebbe essere dovuto al minor trauma e alla minor quantità di frammenti residui che riducono il rischio di ostruzione post-operatoria.
• Complicazioni: Le percentuali di complicazioni sono state simili nei due gruppi (11,0% con FANS vs 11,9% senza), e soprattutto, nessuna lesione ureterale di grado significativo è stata osservata in entrambi i gruppi. Questo è rassicurante! Le complicanze più comuni sono state febbre e un po’ di sangue nelle urine, gestibili senza grossi problemi. È interessante notare che nel gruppo FANS non ci sono stati casi di “steinstrasse” (l’accumulo di frammenti che blocca l’uretere), mentre ce ne sono stati due nel gruppo controllo.

Analizzando più nel dettaglio, anche se non statisticamente significativo per ogni singola localizzazione, la FANS tendeva ad avere tassi di successo immediato numericamente più alti un po’ ovunque: nel bacinetto renale, nell’uretere prossimale e nel calice inferiore. E per i calcoli sparsi in più punti, la FANS ha mostrato un vantaggio del 21% nella pulizia immediata!

Cosa ci portiamo a casa da questo studio?

Beh, sembra che la FANS sia un’opzione davvero interessante, soprattutto se l’obiettivo è una pulizia rapida e completa dei calcoli, magari in casi complessi o se c’è un’infezione in corso dove non vogliamo lasciare “nemici” indietro. Il fatto che permetta di rimuovere lo stent ureterale molto prima è un vantaggio enorme per i pazienti, perché diciamocelo, lo stent non è proprio il massimo del comfort.

Certo, l’intervento dura un po’ di più, ma se questo si traduce in meno giorni con lo stent e una rimozione più efficace dei frammenti subito, per molti potrebbe valerne la pena. La sicurezza sembra comparabile, il che è un’ottima notizia. La FANS, con la sua punta flessibile, sembra cavarsela bene anche negli ureteri un po’ tortuosi, tipici quando si trattano calcoli nell’uretere prossimale, dove le guaine rigide potrebbero fare più fatica o creare più problemi.

Occhio alle limitazioni, però!

Come ogni studio, anche questo ha i suoi “se” e i suoi “ma”. Essendo retrospettivo, c’è il rischio di un “bias di selezione”: magari i chirurghi hanno scelto una tecnica o l’altra basandosi su fattori non del tutto oggettivi. Poi, la valutazione della “pulizia” dai calcoli è stata fatta con raggi X o ecografia, che sono meno sensibili della TAC nel scovare frammenti piccolissimi. Questo potrebbe aver portato a sovrastimare un po’ i tassi di successo.

Inoltre, non si è parlato di costi: la FANS è più costosa della tecnica sheathless? E questo costo extra è giustificato dai benefici? Domande importanti per il futuro. E poi, lo studio è stato fatto in un solo centro e con un numero di pazienti non enorme, quindi generalizzare i risultati richiede cautela. Infine, manca un follow-up a lungo termine per vedere se ci sono problemi tardivi come restringimenti dell’uretere.

In Conclusione: FANS, una freccia in più al nostro arco!

Tirando le somme, la RIRS assistita da FANS sembra offrire vantaggi significativi in termini di rimozione immediata dei calcoli e, soprattutto, una riduzione notevole dei tempi di permanenza dello stent ureterale. Questo a fronte di un tempo operatorio leggermente più lungo, ma con tassi di successo a un mese e profili di sicurezza paragonabili alla tecnica sheathless.

Non si tratta di dire che una tecnica sia universalmente superiore all’altra. Piuttosto, la FANS si configura come uno strumento prezioso in più, da scegliere con intelligenza a seconda del paziente, del tipo di calcolo, dell’anatomia dell’uretere e delle priorità cliniche. Se l’obiettivo è “tutto pulito subito” e ridurre al minimo i disagi dello stent, la FANS ha ottime carte da giocare.

Serviranno sicuramente altri studi, magari randomizzati e che includano un’analisi dei costi, per definire ancora meglio il ruolo di questi sistemi di accesso con aspirazione nell’urologia moderna. Ma una cosa è certa: la tecnologia continua a darci strumenti sempre più raffinati per combattere i nemici della nostra salute, come i calcoli renali! E noi siamo qui, pronti a raccontarveli!

Fonte: Springer