Tiroidectomia: Viaggio Affascinante in 25 Anni di Evoluzione Chirurgica!

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio incredibile, un percorso lungo 25 anni che ha letteralmente trasformato uno degli interventi chirurgici più comuni: la tiroidectomia. Parliamo di come è cambiata la chirurgia della tiroide, un’avventura fatta di progressi diagnostici, nuove tecnologie e un approccio sempre più mirato al benessere del paziente. Preparatevi, perché quello che è successo in sala operatoria è davvero affascinante!

Un Salto nel Passato: Com’era la Chirurgia Tiroidea?

Ricordo i tempi, parliamo della fine degli anni ’90 e inizio 2000 (il nostro Periodo I, 1996-2003), in cui l’approccio era decisamente diverso. Certo, eravamo lontani dai tempi bui del XIX secolo, quando operare la tiroide significava rischiare la vita fino al 40% dei casi – tanto che la procedura fu persino bandita! Grazie ai pionieri come Billroth, Kocher e Halsted, all’inizio del XX secolo la mortalità era già crollata allo 0.5%, rendendo l’intervento molto più sicuro.

Tuttavia, 25 anni fa, la tendenza era ancora quella di essere “conservativi” nell’asportazione. La tiroidectomia parziale o subtotale era la norma, eseguita in quasi il 90% dei casi. Si pensava che lasciare una parte della ghiandola potesse preservarne la funzione. Le indicazioni chirurgiche erano dominate dal gozzo nodulare semplice, ma anche dal gozzo tossico e dalla malattia di Graves. Il cancro alla tiroide? Rappresentava una percentuale relativamente piccola degli interventi, circa il 3.7%. E il monitoraggio del nervo laringeo ricorrente (quello che controlla le corde vocali)? Beh, non era una pratica standardizzata; ci si affidava principalmente all’identificazione visiva, un compito non sempre facile.

La Rivoluzione Diagnostica e le Nuove Indicazioni

Poi, qualcosa ha iniziato a cambiare radicalmente. L’avvento e la diffusione capillare dell’ecografia tiroidea e dell’agoaspirato con ago sottile (FNA) hanno rivoluzionato la diagnosi. Abbiamo iniziato a “vedere” dentro la tiroide con una precisione mai avuta prima, identificando noduli sempre più piccoli e potendone valutare la natura con maggiore accuratezza.

Questo cosa ha comportato? Un’impennata nelle diagnosi di cancro alla tiroide, soprattutto quello papillare. Nel periodo più recente analizzato (Periodo II: 2011-2015 e 2018-2020), la percentuale di pazienti operati per cancro è quasi triplicata, superando il 10%! Stiamo assistendo a un’epidemia reale o a una “sovradiagnosi” dovuta a strumenti più potenti? Probabilmente un mix delle due cose, ma il risultato è che sempre più pazienti arrivano in sala operatoria con una diagnosi di malignità.

Contemporaneamente, le indicazioni per le patologie benigne sono diminuite. Grazie a terapie alternative efficaci come lo iodio radioattivo per l’ipertiroidismo (Graves e gozzo tossico) e trattamenti farmacologici più mirati, molti pazienti evitano il bisturi. Anche le tiroiditi infiammatorie come quella di Hashimoto, che un tempo potevano portare alla chirurgia, oggi sono gestite quasi esclusivamente con terapia medica.

Cambio di Rotta: Dalla Rimozione Parziale alla Totale

Questa maggiore incidenza di diagnosi di cancro, unita a una migliore comprensione della biologia tumorale e al desiderio di evitare re-interventi (spesso più rischiosi), ha spinto verso un cambiamento radicale nell’estensione della chirurgia. Se prima dominava la parziale, nel Periodo II la situazione si è ribaltata: la tiroidectomia totale è diventata la procedura predominante, eseguita in oltre il 70% dei casi, a cui si aggiunge un 20% di lobectomie totali (rimozione di un solo lobo). Le resezioni parziali “a cuneo” o le chirurgie citoriduttive sono praticamente scomparse.

Questo approccio più radicale è diventato lo standard non solo per il cancro, ma spesso anche per le patologie benigne multinodulari o voluminose, per prevenire recidive e la necessità di futuri interventi su un campo chirurgico già “toccato”. Pensate che nel Periodo I, anche in caso di cancro diagnosticato dopo l’intervento parziale, bisognava rioperare il paziente (con tutti i rischi connessi) in oltre il 50% dei casi! Oggi, con la tiroidectomia totale come prima scelta, questo problema è quasi azzerato.

L’Angelo Custode dei Nervi: Il Neuromonitoraggio Intraoperatorio (IONM)

Qui entra in gioco una delle innovazioni tecnologiche più significative degli ultimi decenni: il monitoraggio intraoperatorio del nervo laringeo ricorrente (IONM). Introdotto nel nostro centro nel 2011, ha rappresentato una vera svolta. Prima, come detto, l’identificazione del nervo era solo visiva. L’IONM, invece, permette di “mappare” il nervo e di testarne la funzionalità durante l’intervento, utilizzando piccoli impulsi elettrici e registrando la risposta muscolare delle corde vocali.

Questo ci ha dato una sicurezza incredibile. Ha migliorato la nostra conoscenza dell’anatomia (le varianti del nervo sono tante!), ci ha permesso di identificare il nervo anche in situazioni difficili (gozzi voluminosi, re-interventi) e, soprattutto, ci ha consentito di eseguire tiroidectomie totali più radicali e sicure. L’IONM è diventato un alleato prezioso, quasi un “angelo custode” per la voce dei nostri pazienti.

Luci e Ombre: Le Complicazioni Post-Operatorie

Ma ogni progresso ha le sue sfide. Come sono cambiate le complicanze post-operatorie in questi 25 anni?

• Paralisi delle corde vocali: Qui la notizia è ottima! Nonostante l’aumento esponenziale delle tiroidectomie totali (chirurgia più estesa), il tasso complessivo di paralisi del nervo laringeo ricorrente non è aumentato significativamente (anzi, i dati suggeriscono una leggera diminuzione, anche se non statisticamente rilevante nel complesso). Abbiamo osservato un lieve aumento delle paralisi transitorie (che recuperano entro 12 mesi), probabilmente dovuto alla maggiore manipolazione del nervo durante resezioni complete, ma, cosa importantissima, una diminuzione statisticamente significativa delle paralisi permanenti nel periodo più recente. Questo è un successo enorme, e gran parte del merito va proprio all’uso diffuso dell’IONM e alla maggiore esperienza accumulata.
• Ipoparatiroidismo: Ecco il rovescio della medaglia. Le paratiroidi, piccole ghiandole vitali per il metabolismo del calcio, sono vicinissime alla tiroide. Rimuovendo completamente la tiroide, il rischio di danneggiarle o di asportarle involontariamente aumenta. E infatti, abbiamo registrato un aumento statisticamente significativo dell’ipoparatiroidismo post-operatorio (sia clinico, con sintomi, sia biochimico) nel Periodo II. Questa è oggi una delle sfide principali: trovare modi per identificare e preservare meglio le paratiroidi durante l’intervento (tecniche come l’autofluorescenza sono promettenti).
• Sanguinamento: Fortunatamente, il rischio di emorragia post-operatoria che richieda un re-intervento è rimasto costantemente basso, inferiore all’1%, in entrambi i periodi. Questo dimostra l’alto livello di sicurezza raggiunto nelle tecniche chirurgiche ed emostatiche.

Il Fantasma del Gozzo Ricorrente

Un’altra conseguenza interessante del passato approccio “conservativo” è l’aumento degli interventi per gozzo ricorrente osservato nel Periodo II. Pazienti operati anni prima con una tiroidectomia parziale, si ritrovavano con una crescita della porzione di tiroide residua, a volte anche con lo sviluppo di un cancro su quella parte. Questi re-interventi sono tecnicamente più complessi e gravati da un rischio maggiore di complicanze. L’aumento di questi casi (quasi raddoppiati) è un’ulteriore conferma che la tiroidectomia totale, quando indicata, è spesso la scelta migliore fin dall’inizio per evitare problemi futuri. Nel Periodo II, oltre il 20% dei gozzi ricorrenti operati nascondeva un cancro!

Uno Sguardo al Futuro: Dove Stiamo Andando?

Il viaggio non è finito. La chirurgia tiroidea continua a evolversi. Tecniche mininvasives (come la TOETVA, transorale, che non lascia cicatrici sul collo) e la chirurgia robotica stanno prendendo piede, anche se non erano oggetto di questo studio specifico. Le tecniche ablative (come la termoablazione laser o a radiofrequenza) offrono alternative non chirurgiche per alcuni noduli benigni. Per i microcarcinomi papillari, si sta diffondendo anche l’opzione della sorveglianza attiva (“active surveillance”), monitorando il tumore senza operare subito.

La sfida rimane quella di minimizzare ulteriormente le complicanze, soprattutto l’ipoparatiroidismo, e di personalizzare sempre di più il trattamento. Raggiungere il famoso “mito dell’1%” di complicanze totali è ancora un obiettivo ambizioso, ma i progressi degli ultimi 25 anni ci fanno ben sperare.

In conclusione, la chirurgia della tiroide che facciamo oggi è profondamente diversa da quella di 25 anni fa. Più diagnosi di cancro, interventi quasi sempre totali, un aiuto fondamentale dal neuromonitoraggio per proteggere la voce, ma una nuova sfida rappresentata dall’ipoparatiroidismo. È stato un percorso incredibile, guidato dalla tecnologia, dalla ricerca e da un unico, grande obiettivo: offrire ai nostri pazienti le cure migliori e più sicure possibili. E il bello è che la storia continua a scriversi!

Fonte: Springer