Esketamina e Propofolo a Basso Dosaggio: La Nuova Frontiera per i Cesarei d’Urgenza?

Amici appassionati di scienza e medicina, oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che, credetemi, potrebbe rappresentare una piccola, grande rivoluzione nelle sale parto di tutto il mondo. Sto parlando di come rendere più sicuri e gestibili i cesarei d’urgenza di categoria 1, quelli, per intenderci, dove ogni secondo è prezioso per la vita della mamma o del bambino.

Quando ci troviamo di fronte a una situazione così critica, l’anestesia generale è spesso la scelta più gettonata perché agisce in fretta. Il problema? A volte può “appesantire” un po’ il neonato, con punteggi Apgar (un indice che valuta la vitalità del piccolo appena nato) non proprio stellari. E diciamocelo, non esiste ancora un protocollo di anestesia generale considerato universalmente “perfetto” per queste emergenze.

La Sfida dell’Anestesia nel Cesareo d’Urgenza

Immaginate la scena: un’emergenza improvvisa, la necessità di intervenire chirurgicamente in pochissimi minuti. L’anestesista deve agire con rapidità fulminea, ma anche con estrema cautela. L’obiettivo è duplice: garantire l’incoscienza e l’analgesia alla mamma, minimizzando al contempo qualsiasi potenziale impatto negativo sul feto, che magari è già in sofferenza. Non è un compito facile, ve lo assicuro!

Storicamente, si è fatto ricorso a diversi farmaci. La ketamina, ad esempio, è stata usata per decenni. Ha ottime proprietà analgesiche, ipnotiche e aiuta persino a contrastare la depressione post-partum. Mantiene stabile la pressione sanguigna della mamma e migliora l’afflusso di sangue all’utero, il che è fantastico, soprattutto se il piccolo è in difficoltà. Però, come ogni medaglia ha il suo rovescio, la ketamina può portare con sé effetti collaterali un po’ antipatici come allucinazioni, incubi e nausea, soprattutto a dosaggi più alti. Inoltre, attraversa la placenta, quindi bisogna dosarla con attenzione.

Esketamina: Un Alleato più “Gentile”?

Qui entra in gioco l’esketamina. Cos’è? È, in parole povere, una “cugina” più raffinata della ketamina. Ha proprietà farmacologiche simili, ma con un profilo di effetti collaterali generalmente più mite, un’eliminazione più rapida dall’organismo e un recupero più veloce. Già si usa a basse dosi come supporto all’anestesia neuroassiale (quella spinale o epidurale, per capirci) prima dell’incisione, senza dare problemi al neonato. L’idea di usarla per l’induzione dell’anestesia generale nel cesareo è quindi molto allettante, ma, fino a poco tempo fa, la letteratura scientifica a riguardo era piuttosto scarsa.

Ed è qui che voglio condividere con voi la nostra esperienza, quella che abbiamo maturato nel nostro ospedale tra novembre 2022 e novembre 2024. Ci siamo chiesti: e se provassimo una strategia che combina l’esketamina con una bassa dose di propofolo per l’induzione dell’anestesia nei cesarei di categoria 1?

La Nostra Strategia Combinata: Esketamina e Propofolo

Il propofolo è un altro farmaco anestetico molto usato, ad azione rapida e di breve durata. Anche lui passa la placenta, ma viene eliminato velocemente dal feto. Il “trucco” sta nel dosaggio: se ne usi troppo (le dosi standard per l’induzione sono sui 2.0-2.8 mg/kg), rischi di abbassare la pressione della mamma e di vedere punteggi Apgar meno brillanti. Per questo, abbiamo pensato di usare una dose ridotta di propofolo (1 mg/kg) in accoppiata con l’esketamina (0.5 mg/kg).

Perché questa combinazione? Beh, l’esketamina a 0.5 mg/kg ha dimostrato, in altri contesti come la gastroscopia, di ridurre del 50% la quantità di propofolo necessaria, mantenendo la pressione sanguigna più stabile. In più, il propofolo ha proprietà anti-ansia e antiemetiche che possono contrastare i potenziali effetti negativi dell’esketamina. Dall’altro lato, l’effetto analgesico e di “sostegno” al sistema simpatico dell’esketamina può ridurre la depressione cardiovascolare e il dolore all’iniezione a volte causati dal propofolo. Insomma, un vero e proprio gioco di squadra!

Nel nostro studio retrospettivo, abbiamo analizzato i dati di 11 pazienti sottoposte a cesareo d’urgenza di categoria 1 con questa strategia. L’età media era di circa 30 anni, con un indice di massa corporea nella norma e un’età gestazionale media di 37.5 settimane. Le motivazioni per l’urgenza erano varie: placenta previa con sanguinamento, distacco di placenta, grave sofferenza fetale e prolasso del cordone ombelicale.

I Risultati: Davvero Incoraggianti!

Ebbene, i risultati sono stati davvero promettenti!

• Il punteggio Apgar mediano a 1 minuto dalla nascita è stato di 9 (su un massimo di 10), e a 5 minuti tutti i neonati avevano un punteggio di 10! Un risultato eccellente.
• Solo un neonato ha avuto bisogno di una ventilazione temporanea con maschera, ma ciò era dovuto principalmente a un grave distacco di placenta, una complicanza ostetrica seria, non all’anestesia in sé. Nessun neonato è stato ricoverato in terapia intensiva.
• Il tempo intercorso tra la decisione di operare e la nascita del bambino (il cosiddetto decision-to-delivery interval o DDI) è stato in media di soli 10.9 minuti. Rapidissimo!
• Aspetto cruciale: nessuna delle mamme ha avuto episodi di ipotensione (pressione bassa) dal momento dell’induzione dell’anestesia fino alla nascita del bambino. Questo è fondamentale per garantire un buon afflusso di sangue alla placenta.
• Non abbiamo osservato effetti collaterali psichiatrici legati all’esketamina (come allucinazioni o incubi), né nausea.
• Nessun caso di consapevolezza intraoperatoria (cioè la paziente che si ricorda qualcosa dell’intervento) o di aspirazione di contenuto gastrico.

Questi dati suggeriscono che la combinazione di esketamina a 0.5 mg/kg e propofolo a basso dosaggio (1 mg/kg), insieme al rocuronio (un miorilassante che non passa facilmente la placenta e quindi sicuro per il feto), può essere una strategia efficace per l’induzione dell’anestesia generale nei cesarei d’urgenza. Sembra mantenere la mamma emodinamicamente stabile senza causare depressione neonatale.

Perché Funziona Così Bene?

L’esketamina, con il suo potente effetto analgesico, riduce la risposta allo stress causata dall’intubazione e dall’incisione chirurgica, e come abbiamo visto, ha un impatto minimo sul neonato. Anche se attraversa la placenta, il suo rapido metabolismo e la ridistribuzione nel feto ne garantiscono la sicurezza entro certi dosaggi. Noi abbiamo usato una dose relativamente bassa (0.5 mg/kg), considerando che il rapporto di potenza anestetica tra ketamina ed esketamina è circa 2:1. Questo, unito alla bassa dose di propofolo, sembra essere il segreto per minimizzare la soppressione neonatale.

L’esketamina è particolarmente vantaggiosa per le partorienti a rischio di ipotensione, perché aiuta a mantenere un adeguato flusso sanguigno placentare e previene l’ipossia fetale. Ovviamente, questa strategia potrebbe non essere ideale per pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza, a causa delle proprietà dell’esketamina di poter aumentare la pressione sanguigna; infatti, nessuna paziente con questa condizione è stata inclusa nel nostro studio.

Cosa ci Riserva il Futuro?

Certo, il nostro è stato uno studio retrospettivo su un piccolo numero di casi, e questo è un limite. Serviranno sicuramente studi randomizzati controllati più ampi per confermare questi risultati e per definire con ancora più precisione il ruolo dell’esketamina. Bisognerà anche investigare ulteriormente la sicurezza del sugammadex (il farmaco usato per revertire il blocco neuromuscolare) nelle donne in gravidanza e i potenziali effetti a lungo termine dell’esketamina sullo sviluppo del sistema nervoso centrale e sulla crescita fisica del neonato.

Tuttavia, i segnali che abbiamo colto sono decisamente positivi. La strategia di induzione con esketamina combinata a propofolo a basso dosaggio sembra davvero capace di mantenere la stabilità emodinamica materna senza deprimere il neonato, rendendola una candidata molto interessante per i cesarei d’urgenza di categoria 1.

Un ultimo, ma non meno importante, accenno: per ridurre il DDI, è fondamentale avere una sala operatoria dedicata all’ostetricia vicinissima alla sala parto e svolgere regolari simulazioni ed esercitazioni per i cesarei d’emergenza. La preparazione e l’organizzazione del team sono cruciali!

Spero che questo piccolo viaggio nel mondo dell’anestesia ostetrica vi abbia incuriosito. La ricerca non si ferma mai, e l’obiettivo è sempre quello di offrire cure migliori e più sicure per le mamme e i loro bambini!

Fonte: Springer