Esketamina a Basso Dosaggio: Rivoluziona l’Induzione dell’Anestesia con Propofol?

Ciao a tutti, appassionati di scienza e medicina! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di veramente interessante che sta succedendo nel mondo dell’anestesia. Immaginate di dovervi sottoporre a un intervento chirurgico: il momento dell’induzione dell’anestesia generale è cruciale. Deve essere rapido, sicuro e stabile per evitare complicazioni, come fastidiosi sbalzi di pressione o battito cardiaco.

Uno dei farmaci più usati per “addormentare” i pazienti è il Propofol. È efficace, ma ha un piccolo difetto: se infuso rapidamente, può causare un calo di pressione proprio nel momento delicato dell’intubazione. Ecco perché noi anestesisti siamo sempre alla ricerca di strategie per ottimizzare questa fase.

Qui entra in gioco un farmaco dal nome un po’ particolare: l’Esketamina. È “cugina” della più nota Ketamina, ma con alcune differenze interessanti. La Ketamina è l’unico anestetico che ha effetti ipnotici (fa dormire), analgesici (toglie il dolore) e amnesici (non fa ricordare), e in più tende a sostenere la pressione sanguigna, contrastando l’effetto del Propofol. Fantastico, no? Però, la Ketamina “classica” ha anche degli effetti collaterali non proprio piacevoli, come effetti psichedelici o agitazione al risveglio.

L’Esketamina, essendo un enantiomero specifico (una sorta di immagine speculare purificata), sembra avere un effetto anestetico più potente (circa il doppio della Ketamina normale) e potenzialmente meno effetti collaterali, permettendo di usarne dosi minori. Già si sapeva che piccole dosi di Esketamina durante l’intervento potevano ridurre l’ipotensione e altri piccoli fastidi. Ma cosa succede se la usiamo prima dell’induzione con Propofol? Può aiutarci a usare meno Propofol? E influisce sulla velocità d’azione di altri farmaci necessari, come i miorilassanti (tipo il Cisatracurio, che serve per facilitare l’intubazione)?

Lo Studio: Mettiamo alla Prova l’Esketamina

Per rispondere a queste domande, è stato condotto uno studio clinico molto serio: prospettico, randomizzato e in doppio cieco. Cosa significa? “Prospettico” vuol dire che hanno pianificato tutto prima di iniziare; “randomizzato” che i pazienti sono stati assegnati a caso ai diversi gruppi; “doppio cieco” che né i pazienti né i ricercatori che raccoglievano i dati sapevano chi riceveva cosa (Esketamina o placebo). Questo è il gold standard per evitare bias!

Hanno coinvolto 140 pazienti adulti (età 18-75 anni, classificati ASA I o II, cioè relativamente sani) che dovevano subire un intervento in anestesia generale. Li hanno divisi in quattro gruppi:

• Gruppo C (Controllo): Riceveva solo soluzione salina (placebo).
• Gruppo K0.1: Riceveva 0.1 mg/kg di Esketamina.
• Gruppo K0.3: Riceveva 0.3 mg/kg di Esketamina.
• Gruppo K0.5: Riceveva 0.5 mg/kg di Esketamina.

Questa piccola dose di Esketamina (o placebo) veniva data un minuto prima di iniziare l’induzione vera e propria con Fentanyl (un antidolorifico) e Propofol. Durante l’infusione di Propofol, si controllavano due cose principali: la scomparsa del riflesso palpebrale (un segno clinico che il paziente si sta addormentando) e il raggiungimento di un valore di 60 sull’Index of Consciousness (IoC), un indice derivato dall’elettroencefalogramma che misura la profondità dell’anestesia (più basso è, più profonda è l’anestesia). Una volta raggiunto IoC 60, si fermava il Propofol e si somministrava il Cisatracurio (il miorilassante), misurando quanto tempo impiegava a fare effetto (onset time).

Risultati Sorprendenti: Meno Propofol… Ma Non Sempre!

E qui arriva il bello! I risultati sono stati, per certi versi, controintuitivi. Vediamo nel dettaglio:

Dose di Propofol per la perdita del riflesso palpebrale: Qui l’Esketamina ha fatto il suo dovere! Più alta era la dose di Esketamina (0.3 e 0.5 mg/kg), minore era la quantità di Propofol necessaria per far scomparire il riflesso. L’effetto era dose-dipendente: il gruppo K0.5 ha usato significativamente meno Propofol del K0.3, che a sua volta ne ha usato meno del K0.1 e del gruppo di controllo. La dose di 0.1 mg/kg non ha mostrato differenze significative rispetto al placebo. Quindi, l’Esketamina sembra potenziare l’effetto ipnotico iniziale del Propofol. Fin qui, tutto come ci si poteva aspettare.

Dose di Propofol per raggiungere IoC 60: E qui la sorpresa! Per raggiungere il target di profondità anestetica misurato dall’IoC (valore 60), i gruppi che avevano ricevuto le dosi più alte di Esketamina (K0.3 e K0.5) hanno richiesto una dose maggiore di Propofol rispetto al gruppo di controllo e al gruppo K0.1! Anche il gruppo K0.1 ha richiesto più Propofol del gruppo controllo. Com’è possibile? Sembra che l’Esketamina, pur inducendo uno stato di sedazione clinica (perdita del riflesso), interferisca con il modo in cui l’IoC (e probabilmente altri indici simili come il BIS) interpreta l’attività cerebrale. In pratica, l’Esketamina “maschera” parzialmente la profondità dell’anestesia misurata da questi strumenti, facendo sembrare il paziente più “sveglio” di quanto non sia clinicamente.

Valore IoC alla perdita del riflesso palpebrale: Questo dato conferma l’ipotesi precedente. Nei gruppi K0.3 e K0.5, il riflesso palpebrale scompariva quando l’IoC era ancora significativamente più alto rispetto ai gruppi K0.1 e controllo. Cioè, clinicamente erano “addormentati” ma il monitor segnava un livello di coscienza più superficiale.

E il Miorilassante? L’Esketamina Interferisce?

Un’altra domanda chiave era se l’Esketamina potesse influenzare il tempo d’azione del Cisatracurio. La Ketamina, stimolando il sistema cardiovascolare, potrebbe teoricamente accelerare la distribuzione del miorilassante ai muscoli. Tuttavia, in questo studio, non sono state trovate differenze significative nel tempo d’insorgenza del blocco neuromuscolare tra i quattro gruppi. Probabilmente, l’effetto potenzialmente stimolante dell’Esketamina è stato controbilanciato dall’effetto depressivo cardiovascolare del Propofol (specialmente nelle dosi più alte usate nei gruppi K0.3 e K0.5 per raggiungere IoC 60), oppure l’effetto a queste basse dosi è semplicemente trascurabile su questo parametro.

Sicurezza ed Effetti Collaterali

Dal punto di vista della stabilità emodinamica (pressione e frequenza cardiaca), non ci sono state grandi differenze tra i gruppi durante l’induzione e l’intubazione, tranne per una leggera maggiore variazione della frequenza cardiaca 5 minuti dopo l’intubazione nel gruppo K0.5 rispetto al controllo. Questo è rassicurante.

Inoltre, non sono emerse differenze significative nell’incidenza di effetti collaterali postoperatori comuni come delirio, nausea e vomito (PONV), vertigini, sonnolenza eccessiva o depressione respiratoria nelle 48 ore successive all’intervento. Sembra quindi che queste basse dosi di Esketamina in pretrattamento siano ben tollerate.

Cosa Portiamo a Casa da Questo Studio?

Allora, qual è il messaggio chiave? L’Esketamina a basso dosaggio (0.3-0.5 mg/kg) data prima dell’induzione con Propofol può effettivamente ridurre la quantità di Propofol necessaria per ottenere i primi segni clinici di anestesia (come la perdita del riflesso palpebrale), e lo fa in modo dose-dipendente. Questo potrebbe essere utile.

Tuttavia, dobbiamo stare molto attenti se ci affidiamo ai monitoraggi della profondità dell’anestesia come l’IoC (o il BIS). Lo studio suggerisce chiaramente che l’Esketamina aumenta la dose di Propofol necessaria per raggiungere un determinato valore target su questi monitor. Basarsi solo sul monitor potrebbe portarci a somministrare più Propofol del necessario. D’altro canto, basarsi solo sui segni clinici potrebbe non garantire una profondità anestetica sufficiente per l’intubazione.

La strategia migliore, secondo me e alla luce di questi risultati, sembra essere quella di combinare l’osservazione clinica (come la scomparsa del riflesso palpebrale) con il monitoraggio dell’IoC/BIS, interpretando però quest’ultimo con cautela quando si usa l’Esketamina in combinazione.

Infine, è rassicurante sapere che, a queste dosi, l’Esketamina non sembra influenzare significativamente il tempo d’azione del Cisatracurio né aumentare gli effetti collaterali postoperatori.

Naturalmente, come ogni studio, anche questo ha i suoi limiti (non sono state misurate le concentrazioni dei farmaci nel sangue, non si sono valutate popolazioni specifiche come anziani o bambini). C’è ancora strada da fare per capire appieno il ruolo dell’Esketamina come co-induttore. Ma è sicuramente un passo avanti affascinante nel continuo sforzo di rendere l’anestesia sempre più sicura ed efficace!

E voi cosa ne pensate? Vi incuriosisce questo approccio? Fatemelo sapere!

Fonte: Springer