Ernia Ventrale e Rete: Dolore Cronico e Quella Strana Sensazione, Cosa Sappiamo Davvero?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molti pazienti e anche noi addetti ai lavori: la riparazione dell’ernia ventrale primaria. Sapete, quelle ernie che spuntano sulla pancia, non a seguito di un intervento precedente. È una delle operazioni più comuni in chirurgia elettiva addominale, e ormai la prassi è usare una rete (mesh) per rinforzare la parete [1, 2]. Sembra semplice, no? Beh, non proprio.

Il punto è che ci sono diversi modi per posizionare questa rete: possiamo metterla sopra i muscoli (onlay), dietro i muscoli retti ma davanti alla loro fascia posteriore (retromuscolare), tra la fascia posteriore e il peritoneo (preperitoneale), o addirittura dentro l’addome, a contatto con gli organi interni (intraperitoneale o IPOM) [3, 4, 5]. Storicamente, l’approccio laparoscopico IPOM era molto gettonato, ma ultimamente ha perso un po’ di popolarità per via di complicazioni rare ma serie, come aderenze e occlusioni intestinali [6].

Ogni posizionamento ha i suoi pro e contro, con rischi specifici legati a possibili danni a nervi o vasi, alla dissezione dei tessuti o alla rete stessa [7]. E qui arrivano le preoccupazioni più comuni dei pazienti: il dolore cronico (quello che persiste per mesi dopo l’intervento), quella fastidiosa sensazione di corpo estraneo (come se sentissi la rete lì dentro), e ovviamente, la paura che l’ernia ritorni (recidiva) [8, 9].

Il Dilemma del Chirurgo: Quale Posizionamento Scegliere?

Ecco il nocciolo della questione: quale tecnica di posizionamento della rete è la migliore per minimizzare il dolore cronico e la sensazione di corpo estraneo? Sembra una domanda semplice, ma la risposta, ahimè, non lo è affatto. E dobbiamo anche distinguere tra ernie primarie e quelle incisionali (che si formano su una vecchia cicatrice), perché sono bestie diverse con rischi differenti [10, 11, 12].

Le linee guida del 2020 dell’American Hernia Society (AHS) e dell’European Hernia Society (EHS) suggeriscono di preferire il posizionamento preperitoneale o retromuscolare per ridurre infezioni e recidive [1]. Ma, attenzione, queste stesse linee guida ammettono che le raccomandazioni si basano su prove deboli e di bassa qualità [1]. Un bel grattacapo, vero?

Una Revisione Sistematica per Fare Chiarezza (o Forse No?)

Proprio per cercare di mettere un po’ d’ordine in questo caos, mi sono imbattuto in una recente revisione sistematica (registrata su PROSPERO, quindi fatta con tutti i crismi, seguendo le linee guida PRISMA e SWiM) [13, 14, 16]. L’obiettivo era proprio questo: confrontare i diversi posizionamenti della rete (onlay, retromuscolare, preperitoneale, IPOM) nella riparazione di ernie ventrali *primarie* negli adulti, focalizzandosi su dolore cronico (a 6 mesi o più dall’intervento) e sensazione di corpo estraneo. Come obiettivo secondario, hanno guardato anche le recidive.

Hanno setacciato database come MEDLINE, Embase e Cochrane CENTRAL, tirando fuori migliaia di studi [15]. Dopo una selezione accurata, sono rimasti con dieci studi (nove studi di coorte e un solo trial randomizzato controllato – RCT) che facevano al caso loro, per un totale di quasi 6000 pazienti [23-32]. Hanno escluso studi su animali, quelli solo su ernie incisionali o complesse, e quelli che usavano reti biologiche o riassorbibili.

Risultati? Un Mare di Incertezza

E qui casca l’asino. Nonostante gli sforzi, gli autori della revisione hanno dovuto gettare la spugna sull’idea di fare una meta-analisi (cioè unire statisticamente i dati di tutti gli studi). Perché? Troppa eterogeneità! Gli studi erano troppo diversi tra loro:

• Non tutti confrontavano direttamente i posizionamenti; a volte l’informazione andava estrapolata.
• Il dolore cronico non era sempre l’obiettivo primario dello studio.
• Alcuni usavano tecniche miste (es. IPOM standard vs IPOM-plus, una variante).
• I posizionamenti venivano realizzati con tecniche diverse (aperta, laparoscopica, robotica).
• Le caratteristiche dei pazienti variavano molto (es. percentuale di donne dal 9% al 67%).
• Anche le dimensioni delle ernie e i metodi di fissaggio della rete erano differenti.

Insomma, un vero minestrone che rendeva impossibile trarre conclusioni solide mettendo insieme i numeri. Hanno quindi optato per una sintesi narrativa, riportando i tassi “grezzi” (crudi) osservati nei singoli studi.

Dolore Cronico: Qualche Indizio, Nessuna Certezza

Cosa dicono questi dati grezzi sul dolore cronico? Beh, le percentuali variavano parecchio:

• Onlay: 8–24%
• Retromuscolare: 3–13%
• Preperitoneale: 4–6%
• IPOM: 0–20%

A prima vista, sembrerebbe che i posizionamenti retromuscolare e preperitoneale abbiano tassi di dolore cronico tendenzialmente più bassi rispetto a onlay e IPOM. Due studi hanno effettivamente trovato differenze statisticamente significative: uno riportava meno dolore con il retromuscolare rispetto all’IPOM [28], e un altro meno dolore con il retromuscolare rispetto all’onlay [31].

Ma – c’è sempre un ma – non possiamo fidarci troppo. La qualità delle prove è stata giudicata molto bassa usando il sistema GRADE. Gli studi osservazionali avevano bias (valutati con la scala Newcastle-Ottawa), e l’unico RCT incluso è stato giudicato ad alto rischio di bias (secondo lo strumento Cochrane RoB2) [19, 20, 26]. Inoltre, molti studi non erano focalizzati primariamente sul dolore, includevano anche ernie incisionali, e i risultati erano imprecisi (i tassi grezzi a volte suggerivano un beneficio, a volte un danno). Quindi, l’idea che retromuscolare e preperitoneale siano migliori per il dolore cronico rimane, al momento, molto incerta.

Sensazione di Corpo Estraneo: Il Grande Vuoto

E la sensazione di corpo estraneo? Qui la situazione è ancora peggiore. Solo uno studio [30] ha misurato qualcosa di simile, ma non come dato a sé stante (sì/no), bensì come parte di una scala composita (la Carolina Comfort Scale) [36]. E, per di più, non ha trovato differenze significative tra preperitoneale e IPOM. La conclusione? Non possiamo dire assolutamente nulla sulla sensazione di corpo estraneo basandoci sull’evidenza attuale. È un buco nero nella conoscenza.

E le Recidive?

Tutti gli studi inclusi hanno riportato i tassi di recidiva, con follow-up variabili da 6 mesi a 5 anni. Anche qui, i tassi grezzi variavano:

• Onlay: 0–10%
• Retromuscolare: 0–2%
• Preperitoneale: 0–7%
• IPOM: 0–10%

Ancora una volta, i posizionamenti retromuscolare e preperitoneale sembrano avere i tassi più bassi. Un solo studio [28] ha trovato una differenza significativa, con meno recidive per retromuscolare e IPOM rispetto all’onlay. Ma, come per il dolore, l’eterogeneità degli studi e la qualità complessiva delle prove (giudicata molto bassa) impediscono di trarre conclusioni definitive.

Cosa Ci Dice Tutto Questo? La Necessità di Ricerca Migliore

Questa revisione sistematica, pur con i suoi limiti (dovuti principalmente ai limiti degli studi inclusi), ha il merito di mettere il dito nella piaga: mancano prove solide per guidare la scelta del posizionamento della rete nella riparazione dell’ernia ventrale primaria, soprattutto per quanto riguarda risultati importanti per i pazienti come il dolore cronico e la sensazione di corpo estraneo.

È frustrante, lo so. Come possiamo prendere decisioni informate se i dati sono così eterogenei e incerti? La revisione evidenzia chiaramente un “evidence gap”, un vuoto di conoscenza che dobbiamo colmare.

Serve urgentemente ricerca di alta qualità:

• Trial randomizzati controllati (RCT) su larga scala, multicentrici, con lunghi periodi di follow-up, disegnati specificamente per confrontare i posizionamenti della rete e misurare in modo standardizzato il dolore cronico e, importantissimo, la sensazione di corpo estraneo come outcome separato.
• Studi osservazionali robusti che utilizzino tecniche statistiche avanzate (come il matching) su dati del mondo reale (real-world data) e registri a lungo termine [43].

La buona notizia è che sembra esserci un movimento crescente verso una migliore comprensione degli esiti riportati dai pazienti (Patient-Reported Outcomes – PROs) nella chirurgia erniaria [44]. Speriamo che questo porti presto a studi migliori.

In Conclusione: Una Chiamata all’Azione

Al momento, la verità è che non abbiamo prove sufficienti per dire quale posizionamento della rete sia superiore per ridurre il dolore cronico o la sensazione di corpo estraneo dopo riparazione di ernia ventrale primaria. I dati grezzi suggeriscono che le tecniche retromuscolare e preperitoneale *potrebbero* essere migliori per il dolore rispetto a onlay e IPOM, ma l’incertezza è altissima a causa dell’eterogeneità clinica e metodologica degli studi disponibili. Sulla sensazione di corpo estraneo, siamo praticamente al buio.

Questa situazione non è ideale né per i chirurghi né, soprattutto, per i pazienti. È un chiaro invito a rimboccarci le maniche e produrre studi comparativi ben disegnati, focalizzati sugli esiti che contano davvero per le persone. Solo così potremo migliorare la cura dei pazienti con ernia ventrale.

Fonte: Springer