Ernia Incisionale: Fissare la Rete Chirurgica è Davvero Necessario? Uno Studio Rivela Sorprese!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca molti pazienti dopo un intervento chirurgico: l’ernia incisionale. Sapete, quella fastidiosa “sporgenza” che può comparire sulla cicatrice? È una delle complicanze più comuni, con una frequenza che, a seconda degli studi, varia dal 2% fino al 20%. Un bel problema, no?

Il trattamento standard è chirurgico e, nonostante l’avanzamento delle tecniche laparoscopiche, la riparazione “open” (cioè con taglio tradizionale) utilizzando una rete sintetica gioca ancora un ruolo fondamentale. Tra le varie tecniche, la “sublay” – dove la rete viene posizionata dietro i muscoli addominali (retromuscolare) o subito sopra il peritoneo (preperitoneale) – è considerata una delle più efficaci, con meno complicanze e recidive.

La Domanda Cruciale: Fissare o Non Fissare?

Qui arriva il bello. Tradizionalmente, molti chirurghi raccomandano di fissare la rete con punti di sutura all’aponeurosi (la fascia fibrosa che ricopre i muscoli) o ai muscoli stessi. Sembra logico, no? Bisogna tenerla ferma! Eppure, da qualche tempo, alcuni colleghi hanno iniziato a chiedersi: è davvero indispensabile questo fissaggio? E se potessimo evitarlo?

Pensateci: non fissare la rete potrebbe significare:

• Risparmiare tempo prezioso in sala operatoria.
• Ridurre i costi dell’intervento (meno materiale di sutura).
• Potenzialmente, ridurre il dolore post-operatorio legato ai punti di fissaggio.

Alcuni studi hanno già esplorato questa strada, usando reti semplici non fissate, reti auto-aggrappanti (che aderiscono da sole) o colle biologiche (colla di fibrina). Tuttavia, mancava uno studio randomizzato controllato che mettesse a confronto diretto la tecnica “sublay” con fissaggio della rete versus la stessa tecnica senza fissaggio. Fino ad ora.

Il Nostro Studio a Vilnius: Cosa Abbiamo Fatto?

Proprio per colmare questa lacuna, abbiamo avviato uno studio prospettico randomizzato qui a Vilnius, in Lituania, presso l’Ospedale Universitario Repubblicano. L’obiettivo? Confrontare testa a testa le due varianti della tecnica “sublay”: con e senza fissaggio della rete.

Abbiamo iniziato nel giugno 2018 e stiamo continuando (i dati presentati qui arrivano fino ad agosto 2024). Abbiamo coinvolto 57 pazienti (38 donne e 19 uomini) con ernia incisionale, dividendoli casualmente (usando buste sigillate) in due gruppi:

• Gruppo 1 (30 pazienti): Riparazione “sublay” con fissaggio della rete.
• Gruppo 2 (27 pazienti): Riparazione “sublay” senza fissaggio della rete.

Per essere sicuri che i risultati non fossero influenzati, né i pazienti, né chi raccoglieva i dati, né chi li analizzava sapeva a quale gruppo appartenesse il paziente (tecnicamente si chiama “blinding”).

Abbiamo misurato e confrontato diversi parametri:

• Durata dell’intervento.
• Durata della degenza ospedaliera.
• Livello di dolore post-operatorio (usando la scala VAS-10).
• Qualità della vita (con il questionario SF-36).
• Tasso di complicanze (sieroma, infezione, ematoma, deiscenza della ferita, recidiva dell’ernia).

Abbiamo seguito i pazienti per un anno (ma il follow-up previsto è di 1, 3 e 5 anni), e questi sono i risultati preliminari che vogliamo condividere, soprattutto per quanto riguarda la sicurezza delle due metodiche.

I Risultati Preliminari: Cosa Abbiamo Scoperto?

Ebbene, i risultati di questa analisi ad interim sono stati piuttosto interessanti!

Tempo Chirurgico: Qui la differenza è stata netta e statisticamente significativa (p < 0.05). L'intervento senza fissaggio della rete è durato in media 75.74 minuti, contro i 108.00 minuti del gruppo con fissaggio. Un risparmio di tempo medio di oltre mezz’ora!

Dolore Post-operatorio: Abbiamo notato una differenza significativa al 10° giorno dopo l’intervento. I pazienti del gruppo senza fissaggio riportavano un livello di dolore medio più basso (1.67 sulla scala VAS-10) rispetto a quelli del gruppo con fissaggio (3.03). Successivamente, però, i livelli di dolore si sono eguagliati tra i due gruppi. Quindi, un vantaggio iniziale per chi non aveva la rete fissata.

Sieroma: Il sieroma è una raccolta di liquido sieroso che può formarsi dopo l’intervento. A 6 mesi dall’operazione, abbiamo osservato una differenza statisticamente significativa (p < 0.05): il 16.6% dei pazienti nel gruppo con fissaggio ha sviluppato un sieroma, contro lo 0% nel gruppo senza fissaggio! Nessuno di questi sieromi, comunque, ha richiesto di essere aspirato.

Recidive: Questo è forse il dato più atteso. Ebbene, dopo un anno di follow-up, non abbiamo registrato NESSUNA recidiva di ernia in entrambi i gruppi. Zero!

Qualità della Vita e Altre Complicanze: Non abbiamo trovato differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda la qualità della vita (misurata a 1 mese, 6 mesi e 1 anno) o la durata della degenza ospedaliera. Abbiamo avuto due casi di deiscenza della ferita (uno per gruppo), entrambi in pazienti con un indice di massa corporea (BMI) molto alto (sopra 40), il che ci suggerisce di considerare il BMI elevato come un possibile criterio di esclusione per il futuro.

Cosa Significa Tutto Questo? Implicazioni Pratiche

Questi risultati preliminari, pur con le dovute cautele, sono molto incoraggianti. Sembra proprio che, almeno nel primo anno, non fissare la rete nella riparazione “sublay” dell’ernia incisionale non peggiori l’esito per il paziente. Anzi!

Abbiamo visto che questa scelta:

• Riduce significativamente i tempi operatori, il che è un vantaggio per il paziente (meno anestesia) e per l’organizzazione della sala operatoria.
• Sembra associata a meno dolore nei primi giorni dopo l’intervento.
• Porta a un minor tasso di sieromi a medio termine (6 mesi).
• Non aumenta il rischio di recidiva (almeno nel primo anno).
• Non impatta negativamente sulla qualità della vita o su altre complicanze maggiori.

Certo, il nostro studio ha delle limitazioni: è condotto in un singolo centro, il numero di pazienti non è ancora enorme (siamo a metà strada rispetto all’obiettivo di 100), il follow-up è ancora limitato a un anno (ma continueremo a seguire i pazienti) e non abbiamo considerato fattori come il fumo. Abbiamo anche capito che forse dovremmo porre un limite al BMI dei pazienti da includere.

Guardando al Futuro

Nonostante le limitazioni, questi dati si allineano con quanto osservato in altri studi recenti e rafforzano l’idea che il fissaggio della rete potrebbe non essere sempre necessario nella tecnica “sublay”. È una prospettiva affascinante che potrebbe cambiare la pratica clinica, rendendo l’intervento più rapido, potenzialmente meno costoso e con un decorso post-operatorio iniziale più confortevole per il paziente, senza compromettere l’efficacia nel prevenire le recidive.

Ovviamente, aspettiamo con ansia i risultati a lungo termine (a 3 e 5 anni) del nostro studio per confermare queste prime impressioni. Ma per ora, possiamo dire che la strada del “non fissaggio” sembra promettente e, soprattutto, sicura. Continueremo a indagare e vi terremo aggiornati!

Fonte: Springer