Epidurale e Ipertensione in Gravidanza: Un Rischio Nascosto di Emorragia Post-Parto?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che, ne sono certo, interesserà molte future mamme e professionisti del settore: il legame tra analgesia epidurale durante il travaglio e il rischio di perdita di sangue nelle prime due ore dopo il parto, specialmente in donne con ipertensione gestazionale.

Sappiamo bene che l’emorragia post-parto (PPH) è una brutta bestia, una delle principali cause di mortalità materna a livello globale. Immaginate poi le donne che già affrontano una gravidanza con ipertensione gestazionale: sono particolarmente vulnerabili a una riduzione del volume di sangue. Ecco, fino ad ora non c’erano prove schiaccianti su come l’epidurale potesse influenzare queste pazienti specifiche in quel lasso di tempo critico subito dopo aver dato alla luce.

Il Contesto: L’Importanza di Capire i Rischi

L’emorragia post-parto è definita, in genere, come una perdita di sangue di almeno 500 ml dopo un parto vaginale o 1000 ml dopo un cesareo, o comunque qualsiasi perdita che causi segni di ipovolemia. Le cause? Possono essere diverse: atonia uterina (l’utero che non si contrae come dovrebbe), lacerazioni, problemi con la placenta o disturbi della coagulazione. E i fattori di rischio? Ce ne sono parecchi, tra cui proprio l’ipertensione gestazionale, un basso indice di massa corporea (BMI) materno, polidramnios (troppo liquido amniotico), gravidanze multiple, macrosomia (bambini molto grandi), pluriparità, precedenti cesarei, travaglio prolungato e, appunto, l’uso di anestetici.

Un dato cruciale è che circa il 75-80% della perdita totale di sangue nelle 24 ore avviene nelle prime due ore dopo il parto. Questo rende quel periodo una finestra fondamentale per la sorveglianza. L’ipertensione gestazionale, in particolare, è una condizione che insorge dopo la 20esima settimana di gravidanza, senza proteinuria o altre caratteristiche della preeclampsia. Sebbene molte donne con ipertensione gestazionale partoriscano vaginalmente, c’è un rischio che evolva in preeclampsia. Fisiologicamente, questa condizione può causare vasospasmo e compromettere la perfusione utero-placentare, aumentando il rischio di atonia uterina.

Cosa Abbiamo Fatto: Uno Sguardo da Vicino al Nostro Studio

Per cercare di fare un po’ di chiarezza, abbiamo condotto uno studio retrospettivo di coorte. Abbiamo analizzato i dati di 1.903 partorienti a termine con disturbi ipertensivi della gravidanza, ammesse al Guangdong Women and Children Hospital tra gennaio 2012 e dicembre 2021. Le abbiamo divise in due gruppi: quelle che avevano ricevuto l’analgesia epidurale (884 donne, il gruppo “analgesia”) e quelle che non l’avevano ricevuta (1.019 donne, il gruppo “non-analgesia”).

L’obiettivo primario era valutare l’emorragia post-parto precoce, definita come una perdita di sangue di almeno 300 ml nelle prime due ore dopo il parto, e i fattori di rischio associati. Perché 300 ml e non 500 ml? Perché le prime due ore sono cruciali e una perdita significativa in questo breve lasso di tempo è un forte predittore di un’emorragia maggiore nelle 24 ore. Inoltre, diversi studi e revisioni suggeriscono che un valore soglia più basso come 300 ml può migliorare la diagnosi precoce, specialmente in contesti dove la misurazione quantitativa del sangue (QBL) non è sempre praticabile e si ricorre a metodi come la pesatura delle garze, che tende a sottostimare.

Abbiamo incluso donne con gravidanza singola a termine (37-41 settimane) che soddisfacevano i criteri per l’ipertensione gestazionale e che erano candidate per un parto vaginale. Abbiamo escluso casi di preeclampsia, eclampsia, ipertensione cronica, disturbi circolatori o ematologici preesistenti, controindicazioni all’anestesia neurassiale, infezioni sistemiche attive o necessità di parto vaginale operativo (forcipe/ventosa).

L’analgesia epidurale veniva iniziata quando il primo stadio del travaglio entrava nella fase attiva (dilatazione cervicale di 3 cm), con un dosaggio standard di ropivacaina e sufentanil. La pompa analgesica veniva interrotta 2 ore dopo la nascita del feto.

La perdita di sangue è stata misurata con il metodo gravimetrico: abbiamo pesato i materiali di raccolta del sangue asciutti prima del parto e poi quelli saturi dopo, calcolando la differenza e convertendola in millilitri.

I Risultati: Cosa Ci Dicono i Numeri?

Ebbene, i risultati sono stati piuttosto chiari. Abbiamo osservato una perdita di sangue post-parto a 2 ore ≥ 300 ml significativamente più alta nel gruppo che aveva ricevuto l’epidurale rispetto al gruppo senza analgesia, tra le pazienti con ipertensione gestazionale (54,0% contro 46,0%, P=0.003).

Ma non ci siamo fermati qui. Con un’analisi multivariata, che tiene conto di altri possibili fattori confondenti, l’analgesia epidurale è emersa come un fattore di rischio indipendente per l’emorragia post-parto (OR aggiustato = 1.304, IC 95%: 1.013-1.680, P=0.039). Questo significa che, anche considerando altre variabili, l’epidurale sembrava avere un suo ruolo specifico nell’aumentare questo rischio.

Altre complicazioni ostetriche correlate al rischio di emorragia includevano:

• Adesione placentare (OR = 2.405)
• Macrosomia (feto di peso ≥ 4000g) (OR = 2.644)

Curiosamente, una lesione del canale del parto ha mostrato un’associazione protettiva (OR aggiustato = 0.63, P<0.001), un dato che potrebbe essere confuso dalla durata del travaglio e che merita ulteriori approfondimenti, dato che classicamente è considerato un fattore di rischio.

Perché Proprio con l’Ipertensione Gestazionale? Le Ipotesi

Questi risultati si discostano da studi precedenti su partorienti non ipertensive, dove l’epidurale non sembrava aumentare il rischio di PPH, o addirittura lo riduceva. Ma allora, perché questa differenza nelle donne con ipertensione gestazionale? Abbiamo qualche ipotesi, basata sulle caratteristiche fisiopatologiche uniche di questa condizione:

• Disregolazione della perfusione utero-placentare: L’ipertensione gestazionale causa vasospasmo delle arterie spirali uterine, riducendo l’afflusso di sangue alla placenta. Questo compromette il metabolismo energetico delle cellule miometriali e, di conseguenza, la capacità dell’utero di contrarsi efficacemente dopo il parto.
• Interruzione della cascata vascolare-coagulativa: Il danno all’endotelio vascolare innesca il rilascio di mediatori infiammatori, creando un circolo vizioso di ischemia-infiammazione-trombosi che peggiora l’ischemia utero-placentare e la disfunzione coagulativa.
• Anomalie nella modulazione della contrattilità uterina: L’ipertensione gestazionale potrebbe interferire con la regolazione delle contrazioni uterine attraverso due meccanismi: 1) riducendo l’espressione o l’affinità dei recettori per l’ossitocina; 2) inibendo le vie di sintesi delle prostaglandine. Entrambi portano a una minore efficacia contrattile dell’utero.

L’analgesia epidurale, in questo contesto già compromesso, potrebbe quindi esacerbare ulteriormente la situazione, magari influenzando il tono vascolare o la risposta uterina agli stimoli contrattili.

I Limiti del Nostro Studio: Onestà Intellettuale

Come ogni studio, anche il nostro ha delle limitazioni. Essendo retrospettivo, non possiamo escludere del tutto il confondimento residuo da fattori non misurati (come la dose specifica di analgesico epidurale o lo stress psicologico materno). La selezione del campione, escludendo casi di preeclampsia severa, potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati a queste pazienti. Inoltre, il metodo di quantificazione della perdita ematica (pesatura delle garze) tende a sottostimare la perdita reale rispetto a metodi più accurati come il QBL. Infine, ci siamo concentrati sull’emorragia nelle prime 2 ore, senza valutare la perdita cumulativa nelle 24 ore o le morbilità a lungo termine, e la soglia di 300 ml, sebbene motivata, non è universalmente supportata da linee guida e potrebbe portare a una sovradiagnosi in popolazioni a basso rischio.

Conclusioni e Prospettive Future: Cosa Portiamo a Casa?

Quindi, cosa ci dice tutto questo? Che l’analgesia epidurale durante il travaglio potrebbe aumentare il rischio di emorragia post-parto precoce (≥300 ml entro 2 ore) nelle partorienti con ipertensione gestazionale non complicata. È un’associazione potenziale che merita attenzione.

Nella pratica clinica, questo suggerisce che dovremmo dare priorità a una sorveglianza post-parto intensiva in queste donne e considerare protocolli analgesici individualizzati. L’obiettivo è bilanciare l’efficacia analgesica con il rischio emorragico.

Certo, servono ulteriori ricerche! Studi prospettici rigorosi sono fondamentali per validare questi risultati e per esplorare la fattibilità clinica di protocolli analgesici personalizzati. Pensiamo a strategie come la titolazione del dosaggio degli oppioidi, l’ottimizzazione della durata dell’analgesia e la modulazione farmacologica per mitigare l’impatto inibitorio dell’analgesia neurassiale sulla contrattilità uterina. Insomma, la strada è ancora lunga, ma ogni passo avanti ci aiuta a rendere il momento del parto sempre più sicuro per mamma e bambino.

Spero che questa “chiacchierata” scientifica vi sia stata utile e stimolante!

Fonte: Springer