Enterite Ischemica: Quando l’Intestino si Perfora Spontaneamente

Ragazzi, a volte il nostro corpo ci riserva sorprese davvero spaventose. Immaginate l’intestino, quel lungo tubo che lavora silenziosamente dentro di noi… e poi, all’improvviso, si ‘rompe’ in più punti. Non per un trauma, non per una malattia infiammatoria nota da tempo, ma perché gli manca il sangue. Sembra quasi incredibile, vero? Eppure è una realtà clinica rara ma devastante, nota come perforazione spontanea multipla dell’intestino tenue dovuta a enterite ischemica. E oggi voglio raccontarvi un caso che ci ricorda quanto sia importante pensare anche all’improbabile.

Un Arrivo Drammatico in Ospedale

Immaginate la scena: un uomo di 75 anni, un agricoltore etiope, arriva da noi in ospedale. Da una settimana ha un dolore addominale che è peggiorato progressivamente, diventando continuo, severo e diffuso. Ha anche febbretta, vomita quello che mangia, la pancia è gonfia e, sintomo preoccupante, ha avuto episodi di diarrea con sangue. Non ha subito traumi, non ha malattie croniche note come diabete o problemi cardiaci, non prende farmaci particolari. La sua storia è pulita, il che rende tutto ancora più misterioso.
Durante la visita, l’uomo appare sofferente. L’addome è teso, dolente ovunque. Una semplice radiografia del torace in piedi rivela subito un segno critico: aria libera sotto il diaframma. Questo è un classico segno di perforazione intestinale, un’emergenza chirurgica assoluta!

La Sorpresa in Sala Operatoria

Non c’è tempo da perdere. Portiamo immediatamente il paziente in sala operatoria per una laparotomia d’urgenza. Quello che troviamo è impressionante: l’addome è pieno di pus misto a contenuto intestinale (circa 800 ml), segno di una peritonite generalizzata. Ma la scoperta più scioccante riguarda l’intestino tenue: lungo un ampio tratto, dal digiuno all’ileo, ci sono più di nove perforazioni! L’intestino in quelle zone appare sofferente, edematoso, quasi sottile come carta (paper-thin), chiaramente colpito da un processo ischemico, cioè da una grave riduzione dell’apporto di sangue.
Le arterie principali sembrano pulsare normalmente e non ci sono segni evidenti di trombosi venose maggiori. Decidiamo di resecare il tratto di intestino compromesso (circa 70 cm) e di creare una stomia temporanea (una cosiddetta “double barrel stoma”) per mettere a riposo l’intestino e permettere all’addome di guarire dalla peritonite. Il pezzo di intestino rimosso viene inviato per l’esame istopatologico.

Cos’è l’Enterite Ischemica (IE)?

L’esame istologico conferma il sospetto: enterite ischemica. Ma cosa significa? L’IE si verifica quando l’afflusso di sangue all’intestino tenue è bloccato o gravemente ridotto. È una condizione molto meno comune della sua “cugina” più nota, la colite ischemica, che colpisce il colon. Questo perché l’intestino tenue ha una rete di vasi sanguigni (il circolo mesenterico) particolarmente ricca e con molte connessioni alternative (collaterali).
Nonostante la sua rarità, l’IE è estremamente pericolosa. Progredisce rapidamente e ha una mortalità altissima, che può arrivare al 95% se non diagnosticata e trattata per tempo. L’incidenza aumenta con l’età, specialmente negli ultraottantenni, ma può colpire anche persone più giovani, specie se hanno fattori di rischio come diabete, lupus o anemia falciforme.

Le Cause: Occlusive e Non-Occlusive

Ma perché il sangue smette di arrivare all’intestino? Le cause dell’ischemia mesenterica (e quindi dell’IE) si dividono in due grandi gruppi:

• Cause Occlusive: C’è un blocco fisico in un vaso sanguigno. La causa più frequente (circa 50% dei casi) è un’embolia arteriosa acuta: un coagulo (embolo), spesso partito dal cuore (magari per una fibrillazione atriale non nota), viaggia nel sangue e va a ostruire l’arteria mesenterica superiore o uno dei suoi rami. Altre cause occlusive sono la trombosi arteriosa acuta (il coagulo si forma direttamente nell’arteria, spesso già malata) e la trombosi venosa mesenterica (il blocco avviene nelle vene).
• Cause Non-Occlusive (NOMI – Non-Occlusive Mesenteric Ischemia): Qui non c’è un’ostruzione meccanica, ma il flusso sanguigno si riduce drasticamente a causa di uno stato di basso flusso generale o di vasocostrizione severa. Questo può succedere in condizioni come:
  • Insufficienza cardiaca grave
  • Infarto miocardico acuto
  • Aritmie cardiache
  • Shock (settico, cardiogeno, ipovolemico)
  • Dissezione aortica
  • Diabete mellito scompensato
  • Uso di farmaci vasocostrittori

  In pratica, il corpo “sacrifica” la circolazione intestinale per preservare organi vitali come cuore e cervello. Questa forma rappresenta circa il 25% dei casi.

Esistono anche cause più rare legate a vasculiti (infiammazioni dei vasi) come l’arterite a cellule giganti, la sindrome di Churg-Strauss, la granulomatosi di Wegener o la malattia di Buerger.
Nel nostro paziente, alcuni elementi facevano propendere per una causa non-occlusiva: le arterie principali pulsavano, non si vedevano grosse vene trombizzate, le perforazioni erano multiple e sparse (non seguivano il territorio di un singolo vaso ostruito) e l’ecocardiogramma mostrava una disfunzione cardiaca (bassa frazione di eiezione e disfunzione diastolica), anche se l’elettrocardiogramma era normale e non c’erano segni di trombi nel cuore.

La Sfida della Diagnosi

Diagnosticare l’IE è difficile, soprattutto nelle fasi iniziali. I sintomi (dolore addominale acuto, a volte crampiforme poi continuo, diarrea sanguinolenta, vomito, distensione) non sono specifici. L’esame gold standard per vedere i vasi mesenterici è l’angiografia, che permette anche di infondere farmaci vasodilatatori direttamente. La Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo di contrasto è diventata molto utile e può diagnosticare circa l’85% dei casi di infarto intestinale, sia occlusivo che non-occlusivo.
Nel nostro caso, però, la presenza di peritonite e l’urgenza clinica (oltre a questioni di accessibilità degli esami in quel contesto) hanno portato direttamente alla chirurgia, che è diventata sia diagnostica che terapeutica. La conferma definitiva, come detto, arriva solo dall’esame istopatologico del pezzo intestinale rimosso, che mostra i segni tipici dell’ischemia: necrosi (morte cellulare) che può interessare solo la mucosa o arrivare a tutto spessore (transmurale), perdita delle strutture ghiandolari (cripte), infiammazione e, a volte, piccoli trombi nei venuli sottomucosi (come nel nostro caso, probabilmente secondari all’infiammazione estesa).

Trattamento e Lieto Fine (per Questa Volta)

Il trattamento dipende dalla causa. Se c’è un embolo, si tenta la rimozione chirurgica (embolectomia). Se c’è una trombosi arteriosa, può servire un bypass. Per la trombosi venosa, il trattamento iniziale è spesso conservativo con anticoagulanti (eparina). Per le forme non-occlusive, le linee guida sono meno definite, ma l’angiografia con infusione di vasodilatatori (come la papaverina) può essere efficace se fatta precocemente.
Purtroppo, come nel nostro paziente, la diagnosi avviene spesso tardi, durante una laparotomia eseguita per complicanze già avvenute come gangrena, perforazione o peritonite.
Dopo il primo intervento, il nostro paziente è stato gestito in terapia intensiva con antibiotici, supporto nutrizionale, farmaci per controllare la produzione della stomia e anticoagulanti. Le sue condizioni si sono stabilizzate. Dopo otto giorni, è stato sottoposto a un secondo intervento per controllare l’addome (non c’erano nuove aree ischemiche o perforazioni) e per chiudere la stomia, ricollegando i due capi dell’intestino (anastomosi ileo-digiunale). Sorprendentemente, il decorso post-operatorio è stato buono e il paziente è stato dimesso dopo un totale di due settimane, completamente recuperato e senza ulteriori lamentele ai controlli successivi.

Un Messaggio da Portare a Casa

L’enterite ischemica con perforazioni multiple spontanee è un’entità clinica rara ma estremamente grave, potenzialmente letale. Questo caso ci insegna che dobbiamo pensarci nella diagnosi differenziale di un addome acuto, specialmente se accompagnato da diarrea sanguinolenta, anche in pazienti senza apparenti fattori di rischio vascolare classici. La diagnosi precoce e un intervento medico o chirurgico tempestivo sono cruciali per la sopravvivenza. L’intestino, a volte, soffre in silenzio fino a quando non è troppo tardi. Ascoltiamo attentamente i segnali che ci manda il corpo!

Fonte: Springer