Encefalopatia da Contrasto Post-Trombectomia: Scoperta Immediata con la TC Flat-Detector!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento affascinante e super importante nel mio campo: la trombectomia meccanica (MT) per l’ictus ischemico acuto. È una procedura che ha rivoluzionato il trattamento dell’ictus, permettendoci di rimuovere fisicamente i coaguli che bloccano le arterie cerebrali. Un vero salvavita! Ma, come in ogni procedura medica avanzata, ci sono delle possibili complicazioni, alcune rare ma che dobbiamo conoscere e saper riconoscere tempestivamente. Una di queste è l’encefalopatia da contrasto (CIE).

Magari vi state chiedendo: “Encefalopatia da cosa?”. Sì, dal mezzo di contrasto iodato che usiamo durante queste procedure endovascolari per visualizzare i vasi sanguigni. La CIE è una complicanza rara, un po’ un’entità misteriosa e non ancora compresa appieno, ma che stiamo iniziando a riconoscere sempre di più, specialmente ora che il numero di trombectomie è in costante aumento.

Cos’è esattamente l’Encefalopatia da Contrasto (CIE)?

Immaginate questa situazione: un paziente arriva con un ictus, noi interveniamo rapidamente con la trombectomia, l’intervento va bene, ma poi, invece del miglioramento atteso, il paziente sviluppa nuovi deficit neurologici. Potrebbe trattarsi di:

• Disturbi visivi, come la cecità corticale
• Crisi epilettiche
• Episodi di confusione o alterazione dello stato di coscienza (encefalopatia)
• Afasia (difficoltà nel parlare o comprendere)
• Deficit motori o sensitivi

Questi sintomi possono comparire subito dopo l’esposizione al contrasto o anche con un certo ritardo. La buona notizia è che, tipicamente, la CIE è transitoria e i sintomi si risolvono in pochi giorni con un trattamento di supporto. Tuttavia, è fondamentale distinguerla da problemi ben più gravi e urgenti, come un’emorragia cerebrale o un nuovo ictus ischemico, che richiedono interventi terapeutici immediati. La CIE, quindi, è spesso una diagnosi di esclusione.

Come la individuiamo? Il ruolo cruciale della TC Flat-Detector (FDCT)

Qui entra in gioco la parte più interessante del nostro studio. Tradizionalmente, la diagnosi di CIE si basa su criteri clinici e radiologici, spesso confermati con esami di imaging di follow-up (come la TC o la Risonanza Magnetica) eseguiti ore o giorni dopo l’intervento. Ma cosa succederebbe se potessimo avere un sospetto diagnostico immediatamente dopo la procedura, ancora prima che il paziente lasci la sala angiografica?

Nel nostro centro, abbiamo iniziato a utilizzare la TC Flat-Detector (FDCT), una tecnologia integrata nell’angiografo stesso, per eseguire una scansione cerebrale subito dopo la fine della trombectomia. L’obiettivo? Identificare precocemente eventuali complicanze, inclusi i segni radiologici suggestivi di CIE. E i risultati sono stati sorprendenti!

Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di 339 pazienti sottoposti a MT e successiva FDCT tra gennaio 2020 e febbraio 2023. Abbiamo diagnosticato la CIE in 16 pazienti, pari al 4.7%. Questo tasso è più alto rispetto a quanto riportato in studi precedenti (che parlavano di circa 1.7%), e crediamo che questo sia dovuto proprio all’uso sistematico della FDCT immediata, che ci ha permesso di “catturare” casi che altrimenti sarebbero potuti passare inosservati o diagnosticati più tardi.

Quali segni cerchiamo sulla FDCT?

Sulla FDCT eseguita subito dopo l’intervento, abbiamo identificato specifici cambiamenti radiologici nei pazienti che poi hanno sviluppato CIE clinicamente manifesta:

• Edema cerebrale (gonfiore) che si estende oltre l’area dell’infarto primario.
• Appianamento dei solchi cerebrali (segno di edema).
• Aumento della densità del liquido cerebrospinale (CSF) negli spazi subaracnoidei.
• A volte, enhancement corticale (la corteccia cerebrale appare più “brillante”).
• Staining da contrasto: aree iperdense (chiare) nel parenchima cerebrale o nello spazio subaracnoideo.

Questi reperti sono stati poi confermati e ulteriormente caratterizzati con la TC Dual-Energy (DECT) di follow-up, che ci permette di distinguere con precisione il mezzo di contrasto stravasato (che scompare nelle scansioni successive, confermando la reversibilità tipica della CIE) da un’eventuale emorragia. In alcuni casi, abbiamo visto l’edema estendersi addirittura all’emisfero controlaterale, un quadro che può mimare la sindrome da iperperfusione cerebrale (CHS).

Chi è più a rischio? I fattori identificati

Analizzando i dati, abbiamo cercato di capire se ci fossero dei fattori che predisponessero allo sviluppo di CIE. Ebbene sì, alcuni pattern sono emersi:

• Maggior numero di passaggi del dispositivo: I pazienti con CIE avevano richiesto un numero significativamente maggiore di tentativi per rimuovere il coagulo (mediana 3 vs 2). Questo è risultato essere un predittore indipendente nell’analisi statistica.
• Maggior volume di mezzo di contrasto: Coerentemente, questi pazienti avevano ricevuto una quantità maggiore di contrasto (mediana 200 mL vs 110 mL).
• Occlusione dell’arteria carotide interna (ICA) cervicale: Questo tipo di occlusione era più frequente nel gruppo CIE.
• Angioplastica con stent intracranico: L’uso di stent all’interno delle arterie cerebrali durante la procedura era associato a un rischio maggiore.
• Pressione diastolica media più bassa: Abbiamo osservato valori di pressione diastolica leggermente più bassi e più variabili durante l’intervento nei pazienti con CIE, il che potrebbe suggerire un’alterata autoregolazione cerebrale.

In sostanza, sembra che la complessità procedurale giochi un ruolo chiave. Più tentativi, più manipolazioni, più contrasto, forse una maggiore fragilità della barriera emato-encefalica (BBB) già compromessa dall’ictus stesso… tutto questo potrebbe contribuire alla fuoriuscita del contrasto e alla reazione edematosa che vediamo nella CIE. È interessante notare che, sebbene la funzionalità renale (GFR) fosse tendenzialmente più bassa nel gruppo CIE, la differenza non ha raggiunto la significatività statistica nel nostro campione.

Implicazioni Cliniche: Perché questa scoperta è importante?

La vera forza di questo studio sta nell’aver dimostrato che i segni radiologici della CIE possono essere presenti sulla FDCT immediatamente dopo la procedura. Questo è un campanello d’allarme preziosissimo! Significa che possiamo identificare i pazienti potenzialmente a rischio di sviluppare deterioramento neurologico da CIE molto prima che i sintomi clinici diventino evidenti (cosa ancora più difficile quando i pazienti sono sotto anestesia generale, come spesso accade nel nostro centro).

Questa identificazione precoce ci permette di:

• Intensificare il monitoraggio neurologico e pressorio post-procedurale per questi pazienti specifici.
• Considerare strategie preventive o terapeutiche precoci (come idratazione endovenosa, controllo pressorio ottimale, forse corticosteroidi, anche se non ci sono linee guida definite).
• Essere più preparati a gestire eventuali complicanze.

Sebbene nel nostro studio la CIE non sia stata associata significativamente a esiti clinici peggiori a lungo termine (come disabilità grave o mortalità), è importante ricordare che la bassa incidenza limita la potenza statistica di queste analisi. Inoltre, due pazienti nel gruppo CIE sono deceduti per altre cause legate al loro fragile stato di salute preesistente. La CIE, anche se transitoria, rappresenta comunque uno stress aggiuntivo per un cervello già colpito dall’ictus.

Limiti e Prospettive Future

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. È retrospettivo, condotto in un singolo centro, e la bassa incidenza della CIE rende difficile analizzare molti potenziali fattori di rischio. Inoltre, la FDCT ha delle limitazioni tecniche nella visualizzazione della fossa cranica posteriore. Serviranno studi futuri, magari multicentrici e prospettici, con criteri diagnostici standardizzati e l’uso più esteso della Risonanza Magnetica, per confermare questi risultati e comprendere ancora meglio questa complicanza.

In conclusione, l’encefalopatia da contrasto dopo trombectomia meccanica è una realtà clinica rara ma rilevante. La possibilità di individuarne i segni radiologici precocemente, grazie alla FDCT eseguita subito dopo l’intervento, apre nuove prospettive per un monitoraggio più mirato e una gestione potenzialmente più efficace dei pazienti a rischio, specialmente quelli sottoposti a procedure più complesse. È un altro passo avanti nella nostra continua ricerca per rendere il trattamento dell’ictus sempre più sicuro ed efficace!

Fonte: Springer