Diabete Tipo 2: La Combo Vincente? GLP-1RA + SGLT2i sotto la Lente del Mondo Reale!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che sta davvero cambiando le carte in tavola nella gestione del diabete di tipo 2 (T2D), una condizione che, come sappiamo, non è solo una questione di zuccheri nel sangue, ma porta con sé un bagaglio pesante di rischi, soprattutto per cuore e reni. Parliamo della terapia combinata con due classi di farmaci super innovative: gli agonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1RA) di nuova generazione e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i).

Le linee guida mediche già da tempo suggeriscono di usare questi farmaci, a volte anche insieme, per proteggere cuore e reni nei pazienti con T2D ad alto rischio. Ma una cosa sono le raccomandazioni, un’altra è vedere cosa succede davvero, nel lungo termine, nella vita reale dei pazienti. Ed è proprio qui che entra in gioco uno studio affascinante di cui voglio raccontarvi.

Lo Studio: Cosa Abbiamo Cercato di Capire?

L’obiettivo era semplice ma cruciale: valutare se aggiungere un GLP-1RA di nuova generazione (quelli settimanali, la semaglutide orale, o addirittura i nuovi agonisti doppi GLP-1/GIP come tirzepatide) a una terapia già in corso con SGLT2i portasse benefici reali e misurabili rispetto a continuare solo con l’SGLT2i. Insomma, due è meglio di uno anche in questo caso?

Per scoprirlo, abbiamo analizzato i dati anonimi di un’enorme banca dati sanitaria statunitense (la Komodo’s Healthcare Map), che traccia i percorsi di cura di milioni di pazienti. Abbiamo “spiato” la storia clinica di adulti con T2D tra il 2017 e il 2023, creando due gruppi principali:

• Chi assumeva la combinazione GLP-1RA + SGLT2i (oltre 100.000 persone)
• Chi assumeva solo SGLT2i (quasi 340.000 persone)

Abbiamo poi suddiviso i pazienti in tre coorti specifiche per analizzare diversi aspetti: pazienti con T2D e malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) preesistente, pazienti con T2D in generale, e pazienti con T2D e malattia renale cronica (CKD). Per essere sicuri di confrontare gruppi simili, abbiamo usato una tecnica statistica avanzata chiamata “entropy balancing”, che ci ha permesso di bilanciare le caratteristiche dei pazienti nei due gruppi.

Risultati Cardiovascolari: Un Colpo da Maestro per la Combo!

E qui arrivano le notizie bomba, soprattutto per chi ha già avuto problemi cardiovascolari (ASCVD). Aggiungere un GLP-1RA all’SGLT2i ha mostrato risultati strabilianti rispetto al solo SGLT2i:

• Rischio di ictus ischemico ridotto del 42%
• Rischio di infarto miocardico (MI) ridotto del 37%
• Rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori a 3 punti (MACE-3: ictus non fatale, infarto non fatale, morte per qualsiasi causa) ridotto del 46%
• Rischio di MACE a 5 punti (MACE-3 + angina instabile o scompenso cardiaco che richiedono ospedalizzazione) ridotto del 45%

Questi numeri sono pazzeschi! Indicano che l’effetto protettivo dei due farmaci non si somma semplicemente, ma potrebbe addirittura potenziarsi a vicenda. Tra i vari GLP-1RA analizzati, la semaglutide settimanale (quella che molti conoscono per i suoi effetti anche sul peso) in combinazione con SGLT2i sembra essere la star, mostrando le riduzioni di rischio più marcate. Anche la semaglutide orale ha dato ottimi risultati su infarto e MACE.

Controllo Glicemico e Peso: Doppia Azione, Doppio Successo

Passiamo ora al controllo della glicemia (misurata con l’emoglobina glicata, HbA1c) e del peso, altri due fronti caldi nella lotta al diabete. Anche qui, la combinazione ha fatto faville.
Rispetto a chi prendeva solo SGLT2i, chi assumeva entrambi i farmaci ha ottenuto:

• Una riduzione significativamente maggiore dell’HbA1c (circa 0.5% in più) già a 6 mesi, un beneficio mantenuto fino a 18 mesi.
• Maggiori probabilità di raggiungere i target di HbA1c considerati ottimali (<7% o <8%).
• Una perdita di peso nettamente superiore: in media quasi 2 kg in più persi a 6 mesi, con benefici che si mantenevano nel tempo.
• Maggiori probabilità di ottenere cali di peso clinicamente rilevanti (5%, 10% e persino 15% del peso corporeo).

Anche in questo caso, la semaglutide settimanale in combinazione ha mostrato i risultati più impressionanti sia per l’HbA1c (riduzioni maggiori fino a quasi 0.8% in più) sia per il peso (perdite maggiori fino a oltre 3 kg in più rispetto al solo SGLT2i). Ma anche la semaglutide orale e la dulaglutide hanno contribuito significativamente a migliorare questi parametri quando aggiunte all’SGLT2i.

E i Reni? Segnali Promettenti Anche Lì

La malattia renale cronica (CKD) è una complicanza frequente e temibile del diabete. Abbiamo quindi esaminato l’effetto della terapia combinata sulla funzione renale, misurata tramite la stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR).
I risultati suggeriscono che la combinazione potrebbe offrire una protezione renale aggiuntiva. Sebbene le differenze assolute nell’eGFR non fossero enormi, a 12 e 18 mesi, il gruppo in terapia combinata ha mostrato un miglioramento (o un minor declino) dell’eGFR rispetto al gruppo con solo SGLT2i.
Ancora una volta, la combinazione con semaglutide settimanale ha mostrato i segnali più incoraggianti, con un aumento significativo dell’eGFR rispetto al gruppo di controllo a 6, 12 e 18 mesi. Questo supporta l’idea che i meccanismi protettivi dei due farmaci sui reni possano essere complementari.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Questo studio, basato sulla vita reale di tantissimi pazienti, ci dà una conferma importante: aggiungere un GLP-1RA di nuova generazione a un SGLT2i non è solo sicuro, ma è probabilmente molto più efficace nel migliorare gli esiti cardiovascolari, metabolici (glicemia e peso) e potenzialmente anche renali, rispetto al solo SGLT2i.
I benefici sembrano essere additivi, se non addirittura sinergici. È come avere due supereroi che combattono fianco a fianco contro le complicanze del diabete!

Questi risultati rafforzano le raccomandazioni delle linee guida che spingono verso un uso combinato di queste terapie nei pazienti giusti, quelli a rischio più elevato. Eppure, nonostante l’evidenza crescente, l’adozione di queste terapie combinate nella pratica clinica è ancora troppo bassa. C’è bisogno di capire perché e forse di un vero e proprio “cambio di passo” per garantire ai pazienti le cure migliori possibili.

Certo, ogni studio ha i suoi limiti. Essendo osservazionale, possiamo parlare di associazioni forti, ma non di causa-effetto certa. Inoltre, i dati derivano da richieste di rimborso e potrebbero non catturare ogni dettaglio clinico. Tuttavia, la dimensione dello studio e le metodologie avanzate usate per ridurre i bias rendono questi risultati estremamente solidi e clinicamente rilevanti.

In conclusione, se state gestendo il diabete di tipo 2 e siete già in terapia con un SGLT2i, parlare con il vostro medico dell’eventualità di aggiungere un GLP-1RA di nuova generazione potrebbe essere una mossa vincente per la vostra salute a lungo termine. La scienza, quella che emerge dalla vita reale, sembra dirci proprio questo!

Fonte: Springer