Microcircolazione Sotto la Lente: Cosa Succede Davvero Sotto la Lingua Durante la Chirurgia Addominale Maggiore?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi affascina parecchio e che, ammettiamolo, suona un po’ di nicchia ma è cruciale nel mondo della medicina: la microcircolazione sublinguale durante interventi di chirurgia addominale maggiore. “E che sarà mai?”, direte voi. Beh, pensateci un attimo: quando un paziente è sotto i ferri, soprattutto per operazioni importanti, una delle nostre preoccupazioni principali è che tutti gli organi ricevano abbastanza sangue e ossigeno. E qui entra in gioco non solo il “grande fiume” della circolazione (la macrocircolazione, quella che misuriamo con pressione e flusso sanguigno), ma anche la fitta rete di minuscoli capillari che irrorano i tessuti: la microcircolazione, appunto.

Mi sono sempre chiesto: ma questa microcircolazione, come si comporta davvero durante un intervento chirurgico pesante? Viene compromessa? E se sì, quanto e per quanto tempo? Ecco, uno studio osservazionale prospettico ha cercato di rispondere proprio a queste domande, e i risultati sono piuttosto interessanti.

Cosa abbiamo cercato di capire (e come)?

L’obiettivo principale di questa ricerca era semplice ma ambizioso: capire se la microcircolazione sotto la lingua (sì, proprio lì!) subisse un’alterazione persistente durante interventi di chirurgia addominale maggiore. Perché sotto la lingua? Perché è un’area facilmente accessibile per osservare questi piccoli vasi con una tecnica chiamata microscopia vitale, che ci permette di vedere letteralmente il flusso dei globuli rossi nei capillari. È un po’ come avere una finestra diretta su questo mondo microscopico.

Abbiamo coinvolto 46 pazienti che dovevano subire interventi di chirurgia addominale maggiore (pensate a resezioni del pancreas, del fegato, interventi ginecologici o urologici complessi). Le misurazioni sono state fatte in diversi momenti chiave:

• Prima dell’induzione dell’anestesia generale (il nostro punto di partenza).
• Al momento dell’incisione chirurgica.
• Ogni 20 minuti durante tutto l’intervento.
• Il primo giorno dopo l’operazione.

L’indicatore principale che abbiamo tenuto d’occhio è stata l’area sotto una Proporzione di Vasi Perfusi (PPV) del 92%. Detta così sembra complicata, ma in pratica misura quanto a lungo e quanto gravemente il flusso di globuli rossi nei capillari è stato compromesso. Un PPV del 100% significherebbe che tutti i vasi visibili sono ben perfusi; un valore inferiore indica qualche problema. Abbiamo scelto il 92% come soglia sotto la quale considerare la perfusione “alterata”.

I risultati: una sorpresa (in parte)

Ebbene, cosa abbiamo scoperto? Tenetevi forte: la mediana dell’area sotto un PPV del 92% durante l’intervento è stata di 71%⋅min. Questo valore, tradotto in soldoni, ci dice che l’alterazione della microcircolazione sublinguale è stata, in media, piuttosto modesta. Per darvi un’idea, un’area di 71%⋅min potrebbe significare che il PPV è sceso all’84.9% (quindi circa il 7% sotto la soglia del 92%) per soli 10 minuti durante tutto l’intervento. Non male, considerando la portata delle operazioni!

Certo, c’è stata variabilità: il 26% dei pazienti (12 su 46) non ha mostrato alcuna alterazione significativa (area sotto PPV del 92% pari a 0%⋅min), mentre un 11% (5 pazienti) ha avuto un’alterazione più marcata (area superiore a 400%⋅min). Ma la tendenza generale è stata quella di una scarsa compromissione.

Un altro dato interessante è che la durata dell’intervento chirurgico non ha avuto un effetto clinicamente importante e persistente sulla PPV intraoperatoria o su altre variabili della microcircolazione sublinguale (come la densità totale dei vasi, la velocità dei globuli rossi o la perfusione tissutale dei globuli rossi). Questo è un punto cruciale, perché spesso si teme che interventi più lunghi possano “stressare” di più la microcircolazione.

Tuttavia, non è tutto rose e fiori. Abbiamo notato che il valore più basso di PPV registrato durante l’intervento è stato significativamente inferiore rispetto al valore misurato al momento dell’incisione (una differenza stimata del -5.3%). Questo suggerisce che, sebbene non ci sia stata un’alterazione persistente, ci sono stati dei momenti transitori in cui la microcircolazione ha effettivamente subito un calo. Anche la densità dei vasi, la perfusione tissutale e la velocità dei globuli rossi hanno mostrato cali transitori simili.

E dopo l’intervento?

La buona notizia è che il primo giorno dopo l’operazione, quando la maggior parte dei pazienti era sveglia e respirava autonomamente, i valori della microcircolazione sublinguale (PPV, densità vasale, ecc.) erano tornati a livelli simili a quelli osservati prima dell’induzione dell’anestesia. Sembra quindi che il sistema si riprenda abbastanza bene, almeno a livello sublinguale.

Un’occhiata ai marcatori di danno e alle complicanze

Abbiamo anche analizzato alcuni marcatori nel sangue, come il sindecano-1 e l’ialuronano, che sono indicatori di danno al glicocalice endoteliale (una sorta di rivestimento protettivo dei vasi sanguigni). Questi marcatori sono aumentati nel periodo perioperatorio, suggerendo un certo grado di “stress” vascolare a livello sistemico. Anche i livelli di lattato sono aumentati, il che potrebbe indicare uno squilibrio tra l’apporto e la richiesta di ossigeno a livello microcircolatorio in alcune aree.

La domanda sorge spontanea: questi cambiamenti nella microcircolazione sublinguale o questi marcatori sono collegati alle complicanze postoperatorie? Beh, il 50% dei pazienti ha avuto almeno una complicanza (le più comuni sono state infezioni, danno renale acuto e danno miocardico). I pazienti con complicanze hanno mostrato un’area sotto un PPV < 92% maggiore rispetto a quelli senza complicanze, ma la media pesata nel tempo del PPV < 92% era simile. Inoltre, non c’erano differenze significative negli altri parametri della microcircolazione sublinguale tra i due gruppi, né durante l’intervento né il giorno dopo. Curiosamente, i pazienti con complicanze avevano livelli di lattato più alti sia durante l’intervento che il giorno successivo.

Questo ci dice che la relazione tra ciò che vediamo sotto la lingua e l’insorgenza di complicanze sistemiche è complessa e merita ulteriori indagini. Forse la microcircolazione sublinguale non riflette perfettamente ciò che accade in organi vitali più “profondi”, o forse le alterazioni transitorie che abbiamo visto hanno un peso che ancora non comprendiamo appieno.

Cosa ci portiamo a casa?

Da questo studio, mi sembra di poter dire che, durante interventi di chirurgia addominale maggiore elettiva, la microcircolazione sublinguale non sembra essere compromessa in modo persistente o grave nella maggior parte dei pazienti. La durata dell’intervento, di per sé, non sembra peggiorare drasticamente la situazione a questo livello.

Certo, ci sono dei cali transitori nel flusso sanguigno capillare, e il significato clinico di questi “tuffi” momentanei resta da determinare. È un po’ come dire che durante un lungo viaggio in auto, la velocità media è buona, ma ci sono state brevi frenate o rallentamenti: quanto impattano sull’usura generale del motore o sul rischio di incidenti?

Lo studio ha i suoi limiti, come tutti gli studi: è osservazionale, le misurazioni erano ogni 20 minuti (quindi potremmo aver perso episodi brevissimi), e la soglia del PPV < 92% è basata su studi precedenti ma non c'è un consenso universale. Inoltre, i risultati si applicano a pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore elettiva, e potrebbero non essere generalizzabili ad altri tipi di chirurgia, specialmente quella d'urgenza o i trapianti.

In conclusione, direi che questo studio aggiunge un tassello importante alla nostra comprensione. Ci rassicura sul fatto che, almeno a livello sublinguale, la grande chirurgia addominale non sembra devastare la microcircolazione in modo duraturo. Tuttavia, la presenza di alterazioni transitorie e l’aumento dei marcatori di danno endoteliale e del lattato ci ricordano che il corpo subisce comunque uno stress significativo. La sfida futura sarà capire meglio se e come questi segnali, anche quelli più fugaci o indiretti, possano aiutarci a prevedere e prevenire le complicanze postoperatorie, magari affinando le nostre strategie per ottimizzare la perfusione a tutti i livelli.

È un campo di ricerca affascinante, non trovate? Chissà quali altre scoperte ci aspettano semplicemente… guardando sotto la lingua!

Fonte: Springer