Cerchiaggio Sclerale e Drenaggio Interno: Un Nuovo Orizzonte per Salvare la Vista?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi appassiona profondamente nel mio campo: come possiamo migliorare gli interventi per una patologia seria come il distacco di retina regmatogeno (RRD). Immaginate la retina, quel tessuto fondamentale in fondo all’occhio che cattura la luce, come la pellicola di una macchina fotografica. Se si “stacca”, la vista è a rischio serio e serve intervenire chirurgicamente, subito!

Cos’è il Distacco di Retina Regmatogeno e Come si Interviene?

In parole povere, l’RRD si verifica quando si forma una rottura o un foro nella retina, permettendo al liquido presente nell’occhio (il corpo vitreo liquefatto) di infiltrarsi sotto di essa, sollevandola dalla sua posizione normale. È un’emergenza oculistica abbastanza comune, con un’incidenza stimata tra 6.3 e 17.9 casi ogni 100.000 persone all’anno. Senza un trattamento chirurgico, la perdita della vista può diventare permanente.

Le opzioni chirurgiche principali che abbiamo a disposizione sono:

• La retinopessia pneumatica (PR): si inietta una bolla di gas nell’occhio.
• La vitrectomia via pars plana (PPV): si rimuove il corpo vitreo.
• Il cerchiaggio sclerale (SB): si applica una banda di silicone attorno all’occhio per “spingere” la parete oculare verso la retina distaccata.

La PPV è diventata molto popolare, ma il cerchiaggio sclerale (SB) ha ancora i suoi vantaggi, specialmente per pazienti giovani, con il cristallino naturale (fachici) e senza un distacco posteriore del vitreo (PVD).

La Sfida del Drenaggio nel Cerchiaggio Sclerale

Uno dei passaggi chiave, e diciamocelo, un po’ controverso e delicato nel cerchiaggio sclerale è il drenaggio del liquido sottoretinico (SRF). Bisogna decidere se drenare o meno questo liquido in base a vari fattori, come l’altezza del distacco e la posizione delle rotture.

Il metodo tradizionale è il drenaggio esterno: si fa una piccola incisione sulla sclera (la parte bianca dell’occhio) per far uscire il liquido. Bello, no? Beh, non proprio. Questa tecnica, purtroppo, porta con sé rischi non indifferenti:

• Emorragie coroideali o sottoretiniche (sanguinamenti).
• Incarceramento del vitreo o della retina nell’incisione.
• Formazione di nuove rotture retiniche (iatrogene).

Insomma, è considerato uno dei momenti più rischiosi dell’intera procedura di cerchiaggio. Negli anni abbiamo cercato modi per renderlo più sicuro, usando sistemi di visualizzazione migliori o aghi particolari, ma i rischi permangono.

Una Nuova Prospettiva: Il Drenaggio Interno Mini-invasivo

E se potessimo drenare quel liquido dall’interno, in modo più controllato e sicuro? È qui che entra in gioco l’idea che abbiamo voluto esplorare e confrontare: il drenaggio interno del liquido sottoretinico durante il cerchiaggio sclerale, utilizzando strumenti moderni come il sistema di visualizzazione grandangolare (WAVS) da 27-gauge e un ago sottilissimo chiamato “flute needle”.

Come funziona? Invece di bucare dall’esterno verso l’interno rischiando di colpire la coroide (uno strato ricco di vasi sanguigni), creiamo dei piccolissimi accessi (con trocar da 27-gauge, standard nella vitrectomia moderna) attraverso la pars plana, una zona più sicura. Inseriamo una fonte di luce (chandelier illuminator) e l’ago a flauto. Grazie al sistema WAVS, vediamo perfettamente dove sono le rotture e il liquido. Con l’ago a flauto, aspiriamo il liquido dall’interno della cavità vitreale, sotto visione diretta. Il bello è che bypassiamo completamente la coroide, riducendo drasticamente il rischio di emorragie!

Cosa Abbiamo Osservato nel Nostro Studio Comparativo?

Per capire se questa tecnica fosse davvero vantaggiosa, abbiamo condotto uno studio prospettico randomizzato in due ospedali, confrontando 43 occhi di 43 pazienti con RRD.

• Gruppo A (22 occhi): Cerchiaggio sclerale con drenaggio interno (WAVS 27G + flute needle).
• Gruppo B (21 occhi): Cerchiaggio sclerale con drenaggio esterno tradizionale.

Abbiamo seguito i pazienti per sei mesi, registrando durata dell’intervento, successo anatomico (riattacco della retina), acuità visiva, pressione oculare e complicazioni.

I risultati sono stati davvero incoraggianti!

• Tempo Chirurgico: Il gruppo con drenaggio interno (Gruppo A) ha richiesto significativamente meno tempo in sala operatoria (in media 53 minuti contro i 61 del Gruppo B). Efficienza!
• Successo Anatomico Finale: Nel Gruppo A, il 100% delle retine si è riattaccato! Nel Gruppo B, il 90.48%. Anche se la differenza non è statisticamente significativa per via del campione piccolo, il trend è positivo.
• Complicazioni: Qui la differenza è stata notevole. Nel Gruppo A (drenaggio interno), zero complicazioni intraoperatorie o postoperatorie legate alla tecnica di drenaggio (niente emorragie, niente liquido persistente, niente nuove rotture). Nel Gruppo B (drenaggio esterno), invece, 2 pazienti (9.52%) hanno avuto un’emorragia sottoretinica durante il drenaggio e hanno richiesto un secondo intervento di vitrectomia (anche se poi la retina si è riattaccata). Altri 2 pazienti (9.52%) del Gruppo B avevano ancora liquido sottoretinico persistente alla fine dello studio, con un riattacco incompleto.
• Acuità Visiva Finale: I pazienti del Gruppo A hanno mostrato un’acuità visiva finale significativamente migliore rispetto a quelli del Gruppo B.

Perché il Drenaggio Interno Sembra Meglio?

Questo studio, seppur su piccola scala, suggerisce fortemente che il drenaggio interno con WAVS 27G e flute needle offre vantaggi tangibili rispetto al drenaggio esterno tradizionale nel contesto del cerchiaggio sclerale:

• Maggiore Efficienza: Intervento più rapido.
• Maggiore Sicurezza: Rischio di emorragie (sottoretiniche o vitreali) drasticamente ridotto, bypassando la coroide.
• Migliore Controllo: Il chirurgo vede direttamente cosa sta facendo e può fermare l’aspirazione istantaneamente.
• Meno Liquido Residuo: Sembra ridurre la quantità di liquido sottoretinico persistente (PSF), che può ritardare il recupero visivo e danneggiare i fotorecettori a lungo termine.
• Potenziale Miglioramento Visivo: I risultati sull’acuità visiva finale sono promettenti.

Certo, ci sono potenziali rischi anche con il drenaggio interno, come toccare il cristallino o creare rotture iatrogene con l’ago, ma per un chirurgo esperto nelle tecniche di vitrectomia, questi rischi sono gestibili e non sembrano superiori a quelli di una vitrectomia standard in un occhio fachico.

Guardando al Futuro

Il cerchiaggio sclerale rimane uno strumento prezioso, specialmente per certi tipi di pazienti. Rendere più sicuro e efficiente uno dei suoi passaggi più critici, come il drenaggio del SRF, è fondamentale. La tecnica di drenaggio interno che abbiamo testato sembra andare proprio in questa direzione.

Ovviamente, siamo consapevoli della limitazione principale del nostro studio: il numero ridotto di pazienti. Serviranno studi più ampi per confermare questi risultati su larga scala. Tuttavia, i dati preliminari sono entusiasmanti e ci fanno pensare che questa tecnica mini-invasiva possa davvero rappresentare un passo avanti significativo per migliorare l’efficacia e la sicurezza del cerchiaggio sclerale nel trattamento del distacco di retina regmatogeno. È un’area in cui continueremo sicuramente a investire ricerca ed energie!

Fonte: Springer