Omero Rotto? Ecco Quanto Lontano Mettere le Viti per Guarire Meglio!

Ciao a tutti, appassionati di ossa e bulloni (in senso buono, eh!). Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a noi ortopedici e, soprattutto, a chi si ritrova con un omero – l’osso lungo del braccio – fratturato: come facciamo a rimetterlo a posto nel modo più stabile possibile? In particolare, quando usiamo un chiodo dentro l’osso (una tecnica chiamata inchiodamento endomidollare), quanto devono essere distanti le viti di bloccaggio dalla frattura? Sembra un dettaglio, ma vi assicuro che fa una gran differenza!

Il Dilemma dell’Omero: Tra Tradizione e Innovazione

Le fratture della diafisi omerale, cioè della parte centrale dell’omero, rappresentano il 3-5% di tutte le fratture. Non sono poche! Storicamente, molte guarivano bene anche con un trattamento conservativo (tipo gesso o tutore), con tassi di consolidazione altissimi, tipo il 97%. Però, diciamocelo, i tempi moderni chiedono recuperi funzionali rapidi e riabilitazioni più corte. Ecco perché la chirurgia è diventata sempre più popolare.

Certo, operare non è una passeggiata e porta con sé un aumento di possibili complicazioni: infezioni, lesioni al nervo radiale (che succede nell’11-25% dei casi, mica bruscolini!), problemi ai tendini della spalla e la temutissima pseudoartrosi, cioè quando l’osso non ne vuole sapere di saldarsi (8-12% dei pazienti). Pensate che, secondo studi recenti, il trattamento conservativo fallisce in circa un terzo dei casi. Con l’invecchiamento della popolazione, poi, queste fratture sono in aumento, spingendo ancora di più verso soluzioni chirurgiche come la riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) o quella chiusa (CRIF).

L’inchiodamento endomidollare è una tecnica che ci piace molto perché è mini-invasiva, rispetta i tessuti e la biologia della frattura. Di solito, significa tempi di consolidazione più brevi, operazioni più veloci e meno perdita di sangue. Però, anche qui, il nervo radiale è a rischio (circa il 20% dei casi) e la pseudoartrosi è sempre in agguato, soprattutto perché il braccio è sottoposto più a forze di torsione che a carichi assiali.

La Stabilità è Tutto: La Teoria della Deformazione Relativa

Secondo i principi dell’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) e la teoria della deformazione relativa di Perren, la guarigione di una frattura dipende da un sacco di fattori: tipo di frattura, orientamento, spazio tra i frammenti e, ovviamente, la stabilità dell’osteosintesi. Quando mettiamo un chiodo, il suo diametro e come posizioniamo le viti di bloccaggio (quelle che fissano il chiodo all’osso sopra e sotto la frattura) sono cruciali.

Mentre per i chiodi femorali esistono delle linee guida sulle distanze di sicurezza per il bloccaggio distale, per l’omero c’è un po’ un vuoto. E questo è un bel problema, visto il rischio di danneggiare il nervo radiale con quelle viti! Ecco perché con il mio team ci siamo messi al lavoro per capire meglio l’influenza della distanza tra la frattura e la vite di bloccaggio distale più vicina, e del numero di viti distali, sulla stabilità primaria del nostro montaggio.

Al Lavoro! Simulazioni al Computer e Test Meccanici

Per vederci chiaro, abbiamo fatto uno studio biomeccanico bello completo. Prima, ci siamo buttati sull’analisi agli elementi finiti (FEM). È una tecnica di simulazione fichissima che ci permette di studiare fenomeni fisici complessi in modo rapido ed economico. Abbiamo creato modelli 3D dell’omero e del chiodo (un Dinamic T Humerus nail, per la cronaca) e li abbiamo “stressati” virtualmente con forze di trazione (500 N), compressione (500 N) e torsione (3 Nm), che sono le forze principali che agiscono sulle ossa lunghe.

Poi siamo passati alla fase pratica: i test meccanici su modelli di osso sintetico (i cosiddetti “sawbones”). Abbiamo usato sei di questi modelli, impiantando i chiodi esattamente come faremmo in sala operatoria (beh, quasi: il chirurgo che li ha preparati ha più di 10 anni di esperienza in traumatologia, quindi mano ferma!). Abbiamo simulato una frattura trasversale (tipo 12.A3 secondo la classificazione AO) a due diverse distanze dalla vite di bloccaggio distale più prossimale: 2 cm e 5 cm. E abbiamo testato le configurazioni sia con una che con due viti di bloccaggio distali.

Abbiamo applicato le stesse forze di trazione, compressione e torsione con una macchina apposita (una MTS 858 Mini Bionix) e misurato la rigidezza assiale e torsionale, oltre allo spostamento a livello della frattura. Il tutto, ovviamente, analizzato statisticamente per vedere cosa fosse davvero significativo.

Cosa Abbiamo Scoperto? Distanza e Numero Contano, Eccome!

I risultati sono stati super interessanti! L’analisi FEM ci ha mostrato che le maggiori concentrazioni di stress si verificano vicino al frammento di frattura distale. Ma veniamo ai test meccanici:

• La stabilità a trazione e a torsione è significativamente influenzata dalla distanza tra la frattura e la vite (p=0.006 e p=0.015 rispettivamente). In pratica, una distanza di 5 cm tra frattura e vite ha mostrato una migliore stabilità assiale e torsionale.
• La stabilità a compressione, invece, dipende di più dal numero di viti distali (p=0.035). Usare due viti distali ha migliorato la rigidezza in compressione.

Scendendo un po’ più nel dettaglio, con una distanza di 5 cm, lo spostamento della frattura sotto trazione era inferiore del 10% rispetto alla configurazione a 2 cm. L’analisi FEM ha confermato che con 5 cm di distanza, lo stress sul chiodo a livello della frattura era minore. Questo perché la geometria non lineare del sistema osso-chiodo porta a una flessione elastica sotto carico assiale; una distanza maggiore riduce questo contributo flessorio, distribuendo meglio le forze.

Per la compressione, l’analisi FEM ha mostrato che, sebbene una distanza di 5 cm desse tensioni leggermente inferiori, la vera differenza la faceva il numero di viti. Lo spostamento era minore con due viti, con una riduzione dell’8% per l’osteotomia a 5 cm e del 10% per quella a 2 cm, quando si passava da una a due viti.

La torsione è un osso un po’ più duro. L’analisi FEM ha indicato una maggiore tensione ossea nella configurazione a 2 cm. Aumentare la distanza sembra mitigare queste variazioni, portando a una maggiore stabilità. Curiosamente, la rigidezza torsionale media con una singola vite distale a 5 cm di distanza (0.64 ± 0.02 Nm/°) è risultata superiore rispetto alle altre configurazioni. Sembra che la vite distale più prossimale sopporti la maggior parte delle forze torsionali. L’aggiunta di una seconda vite, in questo caso, ha portato a una diminuzione della rigidezza torsionale media. Non abbiamo ancora una spiegazione definitiva per questo fenomeno, ma potrebbe essere legato a una ridotta elasticità del sistema con due viti o a una modifica delle forze di attrito tra i frammenti.

Implicazioni Cliniche: Verso Scelte Più Consapevoli

Quindi, cosa ci portiamo a casa da questo studio? Beh, sembra proprio che aumentare la distanza tra il piano di frattura e la vite di bloccaggio distale più prossimale a 5 cm possa migliorare la stabilità assiale e torsionale. E che usare due viti distali sia meglio per la stabilità in compressione.

Queste informazioni sono preziose perché una maggiore stabilità dell’osteosintesi è fondamentale per una buona guarigione e per ridurre il rischio di complicazioni come la pseudoartrosi. Inoltre, l’analisi FEM ha suggerito che una distanza di 5 cm potrebbe anche ridurre l’incidenza di fratture peri-impianto (fratture che avvengono vicino al chiodo), perché si generano minori tensioni sull’osso.

Abbiamo notato che la vite di bloccaggio distale più vicina alla frattura è quella che si sobbarca la maggior parte del lavoro, specialmente in torsione. Questo ci fa riflettere molto su come ottimizzare il posizionamento.

Un Attimo di Cautela: I Limiti dello Studio

Come in ogni studio, ci sono dei limiti. Abbiamo usato ossa sintetiche (sawbones) che, sebbene standardizzate e riproducibili, non replicano perfettamente l’eterogeneità e le proprietà anisotropiche dell’osso umano. La loro risposta a cicli di carico ripetuti potrebbe non essere identica a quella dell’osso biologico. Inoltre, il numero di modelli analizzati era piccolo, il che potrebbe aver limitato la nostra capacità di rilevare interazioni più complesse tra i fattori.

Un altro punto da considerare è che abbiamo ri-testato gli stessi sawbones dopo aver rimosso una vite (per simulare la dinamizzazione del chiodo, una pratica clinica). La presenza di fori preesistenti e il carico precedente potrebbero aver influenzato i risultati dei test successivi. È un potenziale bias di cui tener conto.

In Conclusione: Un Passo Avanti, Ma la Strada è Ancora Lunga

Nonostante questi limiti, il nostro studio ha fornito nuove e importanti informazioni biomeccaniche su come la distanza frattura-vite e il numero di viti di bloccaggio distali influenzino la stabilità dell’impianto nelle fratture dell’omero. Aver combinato l’analisi FEM con test meccanici ci ha dato un metodo quantificabile e ripetibile per valutare diversi design di impianto.

I risultati sono molto promettenti: una distanza di 5 cm tra piano di frattura e vite distale prossimale sembra associata a una migliore stabilità assiale e torsionale, mentre due viti distali migliorano la rigidezza compressiva. Certo, questi dati biomeccanici dovranno essere confermati da studi su cadavere e, soprattutto, da studi clinici a lungo termine che valutino gli esiti sui pazienti, le reazioni di guarigione e la qualità ossea.

La ricerca non si ferma qui, ma speriamo che questo lavoro possa aiutare noi chirurghi a fare scelte sempre più mirate per il bene dei nostri pazienti. Perché un omero che guarisce bene e in fretta è l’obiettivo che ci unisce tutti!

Fonte: Springer