Riparazione Ernia Inguinale TEP: Dissezione Piana o Telescopica? La Sfida nel Dettaglio

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a noi chirurghi e, indirettamente, a tanti pazienti: la riparazione dell’ernia inguinale. Nello specifico, ci tufferemo nel mondo della tecnica laparoscopica TEP (Totally Extraperitoneal), un approccio mininvasivo che ha rivoluzionato il trattamento di questa comune patologia.

Ma come funziona esattamente? E soprattutto, esistono modi diversi per eseguirla? Assolutamente sì! Il cuore della TEP sta nel creare uno spazio di lavoro “dietro” la parete addominale, nello spazio preperitoneale, senza entrare nella cavità addominale vera e propria. Per fare questo, noi chirurghi dobbiamo “scollare” delicatamente i tessuti. E qui entrano in gioco due tecniche principali: la Dissezione Telescopica (TD) e la Dissezione Piana (PD).

Per anni, la Dissezione Telescopica è stata la più utilizzata, quasi lo standard. Si usa lo strumento ottico stesso (il telescopio laparoscopico) per farsi strada tra i tessuti, un po’ alla cieca all’inizio. Funziona, certo, ma come vedremo, non è esente da potenziali intoppi. Dall’altra parte, abbiamo la Dissezione Piana, un approccio più “anatomico”, che segue i piani naturali dei tessuti sotto visione diretta.

Ma quale delle due è davvero la migliore? Quale offre più vantaggi in termini di sicurezza, efficacia e magari anche di recupero per il paziente? È proprio quello che un recente studio ha cercato di capire, confrontando queste due metodiche in modo approfondito. E oggi sono qui per raccontarvi cosa abbiamo scoperto!

Cos’è la Riparazione TEP? Un Breve Ripasso

Prima di addentrarci nel confronto, rinfreschiamoci la memoria sulla TEP. Si tratta di una tecnica chirurgica mininvasiva per l’ernia inguinale. Invece di un taglio ampio, usiamo piccole incisioni attraverso cui inseriamo una telecamera e strumenti sottili. L’obiettivo è raggiungere lo spazio preperitoneale (quello tra il peritoneo, la membrana che avvolge gli organi interni, e i muscoli addominali) per posizionare una rete sintetica che rinforzi la parete addominale indebolita, correggendo l’ernia. Il grande vantaggio è che non “buchiamo” il peritoneo, riducendo potenzialmente il rischio di aderenze o lesioni agli organi interni. Creare questo spazio di lavoro è il passaggio chiave, ed è qui che PD e TD differiscono.

I Due Metodi a Confronto: PD vs TD

Immaginate di dover creare un tunnel. Con la Dissezione Telescopica (TD), è come se usassimo la punta del telescopio per spingere e separare i tessuti davanti a noi, avanzando un po’ per volta. È una tecnica consolidata, ma a volte può essere difficile controllare esattamente dove si sta andando, soprattutto all’inizio, e c’è il rischio di “strappare” piccole strutture come vasi sanguigni o il peritoneo stesso.

Con la Dissezione Piana (PD), invece, l’approccio è diverso. Si basa sui principi dell’anatomia “membranosa”. Identifichiamo strati ben precisi (come la guaina posteriore del muscolo retto) e li separiamo delicatamente sotto visione diretta, seguendo piani anatomici naturali. È come sfogliare un libro, pagina dopo pagina. L’idea è che questo metodo offra una visione più chiara del campo operatorio e riduca il trauma sui tessuti.

Lo Studio: Mettiamo alla Prova le Tecniche

Per capire quale tecnica fosse superiore, è stato condotto uno studio retrospettivo molto interessante. Abbiamo analizzato i dati di pazienti operati con la tecnica TEP tra il 2017 e il 2023. C’erano 156 pazienti nel gruppo PD e, per fare un confronto equo, li abbiamo “accoppiati” (usando una tecnica statistica chiamata Propensity Score Matching o PSM) con 312 pazienti del gruppo TD che avessero caratteristiche simili (età, tipo di ernia, ecc.). Questo serve a ridurre al minimo le differenze iniziali tra i gruppi, così da poter attribuire le differenze nei risultati proprio alla tecnica chirurgica usata.

Abbiamo guardato a diversi aspetti:

• Outcome primari: Lesioni al peritoneo, lesioni vascolari, chiarezza del campo visivo durante l’intervento, durata dell’operazione, perdita di sangue intraoperatoria.
• Outcome secondari: Durata della degenza ospedaliera, dolore postoperatorio, tasso di recidiva dell’ernia.

I Risultati: Chi Ha la Meglio?

Ebbene, i risultati sono stati piuttosto chiari e, devo dire, affascinanti! Dopo aver reso i gruppi confrontabili con il PSM, ecco cosa è emerso:

• Chiarezza del Campo Visivo: Il gruppo PD ha mostrato una significativa migliore chiarezza del campo operatorio. Meno sangue in giro, visione più nitida. Questo è fondamentale per operare in sicurezza e precisione.
• Perdita di Sangue: Coerentemente, nel gruppo PD si è registrata una minore perdita di sangue durante l’intervento.
• Durata dell’Operazione: Gli interventi con la tecnica PD sono risultati più brevi.
• Costi Ospedalieri: I costi di ospedalizzazione sono risultati inferiori nel gruppo PD.
• Complicanze Intraoperatorie: Qui la differenza è stata notevole. Il tasso complessivo di complicanze è stato significativamente più basso nel gruppo PD (9.6%) rispetto al gruppo TD (19.2%). In particolare, le lesioni al peritoneo (strappi accidentali) e le lesioni vascolari (piccoli sanguinamenti o lesioni a vasi come l’arteria epigastrica inferiore) sono state molto meno frequenti con la Dissezione Piana. Pensate che nel gruppo TD ci sono stati 12 casi di lesione all’arteria epigastrica contro 1 solo nel gruppo PD, e in due casi TD il sanguinamento ha superato i 500 ml!

C’è da dire che, per quanto riguarda altri aspetti, non abbiamo trovato differenze statisticamente significative tra i due gruppi:

• Durata della degenza ospedaliera
• Dolore cronico postoperatorio (fortunatamente assente in entrambi i gruppi in questo studio)
• Tasso di recidiva dell’ernia
• Incidenza di sieroma (raccolta di liquido), ematoma (raccolta di sangue) o ritenzione urinaria.
• Complicanze gravi (classificate secondo il sistema Clavien-Dindo III o superiore).

Questo significa che entrambe le tecniche sono efficaci e relativamente sicure per quanto riguarda gli esiti più seri a lungo termine, ma la PD sembra offrire vantaggi importanti durante l’intervento stesso.

Perché Queste Differenze? L’Anatomia Conta

Ma come si spiegano questi risultati? La chiave sta proprio nell’approccio anatomico.

1. Navigazione tra gli Strati: La TD, essendo più “spinta” e meno guidata dalla visione diretta dei piani, ha una maggiore probabilità di causare piccoli traumi. Le immagini intraoperatorie della TD mostrano spesso delle piccole “perforazioni” o “buchi cellulari”, alcuni dei quali finiscono nello spazio giusto (preperitoneale), altri magari restano nello spazio sbagliato (retromuscolare) o ledono il peritoneo. La PD, invece, permette di identificare punti di riferimento anatomici precisi (come la linea arcuata, un punto di passaggio tra strati diversi) e di incidere o scollare esattamente dove serve, minimizzando i danni collaterali.

2. Variabilità Anatomica: L’anatomia non è uguale per tutti! La posizione della linea arcuata, ad esempio, varia molto. Quando è bassa o assente (come nella maggior parte dei casi, contrariamente a quanto dicono i libri di testo!), la parete posteriore del muscolo retto è più spessa, rendendo la dissezione “alla cieca” della TD più rischiosa. Con la PD, possiamo vedere direttamente dove incidere per entrare nello spazio preperitoneale in sicurezza, indipendentemente da queste variazioni.

3. Vulnerabilità Vascolare: L’arteria epigastrica inferiore corre proprio nella zona di lavoro. Con la TD, specialmente se la linea arcuata non è nella posizione “standard”, il rischio di lesionarla aumenta. La PD, permettendo una dissezione più controllata e visibile, riduce questo rischio. Il maggior sanguinamento e il campo visivo meno pulito nella TD sono probabilmente dovuti a tante piccole lesioni vascolari causate dalle manovre ripetitive di scollamento telescopico.

La Dissezione Piana è la Risposta Definitiva?

Alla luce di questi risultati, verrebbe da dire: “Usiamo tutti la Dissezione Piana!”. Beh, calma. Sebbene i vantaggi sembrino evidenti, ci sono delle considerazioni da fare:

1. Curva di Apprendimento: La PD richiede una conoscenza anatomica più approfondita e una certa manualità. C’è una curva di apprendimento. Serve formazione specifica, magari con simulatori e tutoraggio da parte di chirurghi esperti. I tempi operatori inizialmente potrebbero essere più lunghi per chi inizia, ma con l’esperienza diminuiscono significativamente. Non tutti i centri hanno le risorse per implementare facilmente questa formazione.

2. Selezione dei Pazienti: La PD potrebbe essere particolarmente vantaggiosa nei casi più complessi, dove l’anatomia è alterata o ci sono ernie grandi. In questi casi, la precisione della PD è un valore aggiunto enorme.

3. Risorse: Anche se la PD potrebbe ridurre i costi legati alle complicanze, richiede comunque una buona strumentazione laparoscopica e sistemi di visualizzazione adeguati.

Quindi, non è un passaggio automatico, ma un percorso che richiede impegno formativo e adattamento delle risorse.

Conclusioni: Cosa Portiamo a Casa?

Questo studio comparativo, reso robusto dall’uso del Propensity Score Matching, ci dice che entrambe le tecniche, Dissezione Piana e Dissezione Telescopica, sono valide ed efficaci per la riparazione dell’ernia inguinale con tecnica TEP. Tuttavia, la Dissezione Piana (PD) sembra offrire vantaggi significativi in termini di:

• Migliore chiarezza del campo operatorio
• Riduzione del sanguinamento intraoperatorio
• Tempi operatori più brevi
• Minori costi ospedalieri
• Riduzione significativa delle lesioni peritoneali e vascolari

Sebbene non ci siano state differenze nelle complicanze più gravi o negli esiti a lungo termine come la recidiva, questi vantaggi intraoperatori rendono la PD un’opzione estremamente interessante e potenzialmente più sicura, specialmente nei casi anatomicamente complessi.

Certo, lo studio ha i suoi limiti (è retrospettivo, non quantifica l’abilità del chirurgo, c’è la questione della curva di apprendimento e del follow-up telefonico). Serviranno ulteriori studi, magari multicentrici e prospettici, per confermare questi risultati su larga scala.

Ma il messaggio è forte e chiaro: la Dissezione Piana ha un potenziale considerevole per migliorare ulteriormente la già ottima tecnica TEP. È un invito a noi chirurghi a esplorare, imparare e adottare approcci che, basandosi su una solida conoscenza anatomica, possono rendere i nostri interventi ancora più sicuri ed efficienti per i nostri pazienti. Un passo avanti affascinante nel mondo della chirurgia mininvasiva!

Fonte: Springer