Cancro del Retto e Linfonodi Laterali: La Sfida Chirurgica Olandese e i Primi Passi Promettenti

Amici, oggi voglio portarvi con me in un viaggio affascinante, ma anche complesso, nel mondo della chirurgia oncologica. Parliamo di cancro del retto, una patologia che, quando localmente avanzata e situata nella parte più distale, può riservare una brutta sorpresa: la diffusione ai linfonodi laterali (LLN). Questa evenienza, purtroppo, aumenta significativamente il rischio di recidiva locale laterale (LLR), un nemico ostico da sconfiggere.

Ecco, immaginatevi la scena: abbiamo un tumore che ha già messo radici profonde e, come se non bastasse, decide di espandersi lateralmente, verso strutture delicate come i vasi iliaci interni e otturatori. Non è una situazione semplice, ve lo assicuro. Per anni, la comunità scientifica si è interrogata su come affrontare al meglio questa sfida. La radioterapia neoadiuvante e l’escissione totale del mesoretto (TME) sono capisaldi del trattamento, ma a volte non bastano quando ci sono di mezzo questi linfonodi laterali “sospetti” (ingrossati, per intenderci, sopra i 7 mm alla risonanza magnetica).

La Risposta Olandese: Formazione e Centralizzazione per la LLND

Nei Paesi Bassi, i miei colleghi chirurghi, un po’ come noi qui, erano inizialmente titubanti riguardo alla dissezione linfonodale laterale (LLND). Le preoccupazioni erano tante: rischio di disfunzioni urogenitali, danni al nervo otturatorio, sanguinamenti importanti… soprattutto considerando che da noi, in occidente, l’obesità è più diffusa e la radioterapia pre-operatoria è prassi standard per questi casi. Non è come in Giappone o in altri paesi orientali, dove la LLND è una pratica più consolidata e sembra dare buoni risultati funzionali con tecniche mininvasive e nerve-sparing (che risparmiano i nervi).

Cosa hanno fatto, quindi, i nostri colleghi olandesi? Hanno deciso di affrontare il toro per le corna! Dopo diverse riunioni promosse dalla Società Olandese di Chirurgia Colorettale, si è giunti a una conclusione: per massimizzare i benefici oncologici e minimizzare le complicanze, la chirurgia LLND doveva essere centralizzata. Pochi chirurghi colorettali per regione sono stati selezionati e formati specificamente su una tecnica mininvasiva nerve-sparing. Pensate che figata: sessioni su cadavere, meeting video mensili con revisione dei casi e proctoring (cioè, un esperto che ti affianca durante i primi interventi). Un vero e proprio “addestramento speciale”! E non solo i chirurghi, ma anche radiologi e radioterapisti sono stati formati per riconoscere, misurare e trattare al meglio questi linfonodi laterali.

Lo studio di cui vi parlo oggi ha proprio valutato i risultati a breve termine di questa implementazione controllata della LLND nei Paesi Bassi, nella fase iniziale di apprendimento dopo questo training intensivo. Si tratta di uno studio retrospettivo multicentrico che ha coinvolto 41 pazienti operati in 10 ospedali olandesi. Tutti avevano ricevuto terapia neoadiuvante, TME e, appunto, LLND mininvasiva nerve-sparing.

I Primi Risultati: Luci e Ombre di una Tecnica Complessa

Allora, cosa ci dicono i dati? Innanzitutto, parliamo di pazienti con tumori avanzati (27% cT4, 49% cN2) e linfonodi laterali di dimensioni medie significative (11 mm alla diagnosi). La maggior parte (70%) ha subito una resezione addomino-perineale (APE), un intervento demolitivo. In quasi un terzo dei casi (28%) si è andati “oltre la TME”, con procedure ancora più estese.

Dal punto di vista chirurgico, la perdita ematica mediana è stata di 250 ml, un dato che definirei accettabile, con un solo caso di lesione del nervo otturatorio. Questo è già un buon segnale, considerando le paure iniziali. E la cosa più importante: nel 41% dei campioni di LLND sono stati trovati linfonodi metastatici. Questo dato è cruciale, perché ci dice che, nonostante la terapia neoadiuvante, in molti casi quei linfonodi erano ancora malati e la loro rimozione era necessaria!

Passiamo alle note un po’ più dolenti, le complicanze. Si sono verificate nel 54% dei pazienti, e nel 21% dei casi (9 pazienti) erano di grado 3 o superiore secondo la classificazione di Clavien-Dindo. Le più comuni? Ascessi pelvici e infezioni superficiali della ferita. Qui bisogna essere onesti: sono numeri che ci aspettiamo in chirurgie così complesse e su pazienti spesso fragili o con tumori molto estesi.

Un aspetto delicato è la funzionalità urogenitale. Al termine del follow-up (mediano di 16 mesi), il 22% dei pazienti aveva ancora bisogno di un catetere urinario (Foley o intermittente). Questo è un punto su cui riflettere e lavorare, anche se, come sottolineano gli autori, è in linea con studi precedenti che riportano tassi di disfunzione urinaria tra lo 0 e il 22%. Certo, tre casi di lesione ureterale che hanno richiesto una ricostruzione sono un campanello d’allarme, sebbene fossero associati a chirurgie particolarmente estese. La disfunzione sessuale è stata riportata in tre pazienti, ma i dati su questo fronte erano un po’ limitati.

Controllo Oncologico e Prospettive Future

E i risultati oncologici a medio termine? Qui arriva la notizia più incoraggiante: nessuna recidiva locale laterale (LLR) ipsilaterale a 18 mesi! Zero! Questo è fantastico e suggerisce che la LLND, quando fatta bene, controlla efficacemente il compartimento laterale. Il tasso di recidiva locale globale (LR) a 18 mesi è stato del 14%, mentre la sopravvivenza libera da malattia (DFS) si è attestata al 55%.

C’è però un dato che fa riflettere: il tasso di metastasi a distanza (DM) a 18 mesi è stato del 39%. Un po’ alto, vero? Gli autori stessi lo notano, confrontandolo con altri studi su tumori localmente avanzati. Potrebbe essere che in questa fase iniziale siano stati indirizzati alla LLND solo i casi più complessi, con caratteristiche biologiche più aggressive e tumori molto distali. È una possibilità da non scartare.

Un altro punto interessante riguarda la dimensione dei linfonodi laterali dopo la terapia neoadiuvante. Anche se si riducono, lo studio mostra che linfonodi tra i 4 e i 5 mm alla risonanza di ristadiazione possono ancora essere positivi all’esame istologico. Questo ci dice che bisogna essere molto cauti prima di decidere di omettere una LLND basandosi solo sul rimpicciolimento dei linfonodi.

Certo, lo studio ha i suoi limiti: il numero di pazienti è piccolo (41), il che riflette la rarità di questa specifica condizione e la fase iniziale del programma. Inoltre, essendo retrospettivo, alcuni dati funzionali (come quelli sulla sfera sessuale o urinaria) potrebbero non essere stati raccolti in modo standardizzato. Tuttavia, è il primo studio che ci offre uno spaccato così dettagliato sull’implementazione della LLND in un contesto occidentale, dopo un training chirurgico standardizzato.

La “curva di apprendimento” è un fattore chiave. Ogni chirurgo coinvolto nello studio ha eseguito da 2 a 20 procedure. Siamo ancora nella fase iniziale, e c’è da aspettarsi un miglioramento sia nel numero di linfonodi asportati (in media 5 per lato, mentre altri studi ne riportano più di 10) sia, speriamo, nelle complicanze, man mano che l’esperienza cresce. Le revisioni video e il proctoring continuo saranno fondamentali.

In conclusione, cosa mi porto a casa da questa lettura? Che la LLND mininvasiva nerve-sparing, eseguita da chirurghi formati, mostra tassi di complicanze accettabili e, soprattutto, un ottimo controllo oncologico del compartimento laterale, almeno a breve-medio termine. L’alta percentuale di linfonodi positivi (41%) nei pezzi operatori sottolinea il valore oncologico potenziale di questa procedura, specialmente per il controllo locoregionale. Certo, la strada è ancora lunga, e lo studio prospettico LaNoReC, attualmente in corso, ci darà sicuramente dati più robusti sulla funzionalità urogenitale e sui risultati oncologici a lungo termine. Ma i primi passi, amici miei, sembrano davvero promettenti!

Fonte: Springer