Displasia Cemento-Ossea: Un Viaggio al Centro dell’Osso Mascellare e Quando il Bisturi Diventa Necessario

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un’esplorazione un po’ particolare, nel mondo di una condizione che suona complessa ma che, vi assicuro, cercheremo di sviscerare insieme: la displasia cemento-ossea (COD). Immaginate che il normale tessuto osseo delle vostre mascelle venga, in alcune aree, sostituito da una sorta di tessuto fibroso che poi si calcifica in modo anomalo. Ecco, in soldoni, di cosa stiamo parlando. È una lesione fibro-ossea benigna, cioè non un tumore maligno, per fortuna, ma la sua gestione è da sempre un bel rompicapo per noi addetti ai lavori. Perché? Perché c’è un sacco di dibattito su quando e come intervenire.

Proprio per fare un po’ di chiarezza, abbiamo condotto un’analisi multicentrica, una specie di “grande raduno” di dati provenienti da due importanti ospedali, per capire meglio come ci si muove e, magari, tirare fuori delle linee guida utili. Abbiamo spulciato cartelle cliniche di 124 pazienti diagnosticati con COD tra il 2005 e il 2023. Un bel po’ di storie, ve lo garantisco!

Chi Colpisce Questa Condizione? Un Ritratto del Paziente Tipo

Allora, chi sono i protagonisti di queste storie? Beh, l’età dei nostri pazienti variava dai 22 ai 78 anni, con una media di circa 48 anni e mezzo. Ma la cosa che salta subito all’occhio è la netta prevalenza femminile: ben il 90,4% dei casi! E non è tutto: la stragrande maggioranza, il 95,9%, era di origine africana. Questi dati confermano un po’ quello che già si sospettava: la COD sembra avere una predilezione per le donne di mezza età, specialmente di discendenza africana e asiatica.
Si parla di una prevalenza aggiustata per età del 5,5%, e il rapporto maschi-femmine è spesso descritto come 1 a 9. Le cause? Ancora un mistero, ma si ipotizzano fattori genetici e ormonali. Alcuni pensano possa essere una reazione che parte dal legamento parodontale, quella struttura che tiene i denti ben saldi all’osso.

Le Tante Facce della Displasia Cemento-Ossea

La COD non è tutta uguale, si presenta in diverse “vesti”:

• COD Periapicale: ama localizzarsi vicino all’apice dei denti incisivi inferiori.
• COD Focale: coinvolge un singolo dente in un quadrante, di solito nella parte posteriore della mandibola.
• COD Florida: è la più estesa e generalizzata, può interessare più quadranti, spesso è bilaterale e simmetrica, e può coinvolgere entrambe le mascelle.

Nel nostro studio, la COD focale (46,7%) e quella florida (45,1%) erano quasi ugualmente comuni, con la periapicale un po’ meno frequente (8,2%). È interessante notare che quasi la metà dei casi di COD florida coinvolgeva entrambe le arcate.

Sintomi e Diagnosi: Quando la COD si Fa Sentire

Molte volte, la COD è una scoperta casuale, magari durante una radiografia di routine dal dentista. Però, non sempre è così silente. Nel nostro gruppo di pazienti, una bella fetta (il 61,3%) presentava sintomi come dolore, gonfiore o infezione. Addirittura, in quasi il 40% dei casi, soprattutto in pazienti senza denti (edentuli), la lesione era esposta attraverso la gengiva. Abbiamo anche avuto quattro pazienti con parestesia del labbro inferiore (una sensazione di formicolio o intorpidimento) e sette casi in cui la COD si era complicata in un’osteomielite della mandibola, una brutta infezione dell’osso. Cinque pazienti avevano persino delle fistole sottomandibolari, piccoli canali che drenavano pus, conseguenza di una COD infetta da tempo.
La durata dei sintomi prima di arrivare da noi variava da 1 a 48 mesi, con una media di quasi 10 mesi. E indovinate un po’? La maggior parte delle lesioni sintomatiche era localizzata nella parte posteriore della mandibola (95,6%).

Dal punto di vista radiografico, la maggior parte delle COD appariva a densità mista (51%), ben definita (93,5%) e con una forma irregolare (62,1%). Un dato cruciale emerso è che le COD radiopache (quelle che appaiono più bianche e dense in radiografia) avevano una probabilità significativamente maggiore di essere sintomatiche rispetto a quelle radiolucenti (più scure) o miste. Questo è un campanello d’allarme importante!

La diagnosi, spesso, si può fare basandosi solo sulle caratteristiche cliniche e radiografiche. Però, il dilemma è sempre dietro l’angolo: fare una biopsia per essere sicuri al 100% o evitarla per non rischiare complicazioni come infezioni o danni a strutture vicine? D’altro canto, non fare una biopsia su una lesione sospetta potrebbe portare a una diagnosi sbagliata e a una progressione della malattia. Un bel dilemma, no?

Gestione della COD: Osservare o Intervenire?

Ed eccoci al cuore del problema: che fare quando si diagnostica una COD? La letteratura scientifica è piena di pareri discordanti, e mancano studi ampi e dettagliati, soprattutto nelle popolazioni africane e asiatiche dove la lesione è più comune.
Nel nostro studio, abbiamo visto che la maggior parte delle COD scoperte per caso (asintomatiche) veniva gestita con la semplice osservazione e controlli periodici (72%). Solo in sei casi di COD asintomatica si è proceduto a biopsia, perché c’era il sospetto che potesse trattarsi di qualcosa di più serio.
Quando invece la COD dava sintomi, la musica cambiava radicalmente. La maggior parte di queste lesioni sintomatiche veniva trattata con curettage (una sorta di pulizia chirurgica della lesione, 29,7%) o con escissione locale (asportazione, 48,6%). Solo un caso sintomatico è stato gestito con osservazione e antibiotici. E questa differenza nel modo di trattare lesioni sintomatiche e asintomatiche è risultata statisticamente molto significativa.

Quindi, la regola d’oro sembra essere: la decisione di trattare chirurgicamente una COD dovrebbe basarsi sulla presenza di sintomi e infezione. Se la lesione è lì, tranquilla, e non dà fastidio, spesso la strategia migliore è tenerla d’occhio, magari con radiografie periodiche, e puntare sulla prevenzione per evitare estrazioni dentarie che potrebbero esporre la COD all’ambiente orale e scatenare infezioni.
La biopsia di una COD asintomatica? Solo se le caratteristiche clinico-radiografiche non sono chiarissime e c’è il dubbio che possa mimare altre patologie più aggressive, come un osteosarcoma (come successo in un caso nel nostro studio) o una cisti odontogena.

Quando l’Infezione Entra in Gioco

Se una COD si infetta, la situazione si complica. Il tessuto diventa densamente mineralizzato e poco vascolarizzato, il che significa che gli antibiotici faticano a penetrare e a fare il loro lavoro. In questi casi, il curettage o l’escissione precoce della COD infetta si sono dimostrati l’approccio più efficace per eradicare la malattia e prevenire che degeneri in osteomielite. Le lesioni infette, paradossalmente, a volte sono più facili da “scollare” dall’osso sano circostante.
Nelle lesioni estese o complicate da osteomielite, a volte è necessario un debridement chirurgico più aggressivo, una sequestrectomia (rimozione di frammenti ossei necrotici) o, in casi refrattari, anche una resezione più radicale.
Un piccolo “trucco del mestiere” che abbiamo osservato essere utile è l’uso di garze impregnate di pasta iodoformica (BIPP) per riempire le cavità ossee residue dopo l’intervento. Questo aiuta a ridurre il rischio di infezione post-operatoria, elimina lo spazio morto e spesso evita la necessità di innesti ossei, riducendo le complicazioni.

Le estrazioni dentarie in prossimità di lesioni da COD sono state la principale causa di complicazioni, tra cui infezione secondaria della COD, osteomielite e sviluppo di fistole cutanee. Quindi, massima attenzione!

Complicazioni e Recidive

Una delle complicanze più temute è l’osteomielite, specialmente nella mandibola, che può portare a una significativa morbilità per il paziente. Nel nostro campione, solo il 5,6% dei pazienti ha sviluppato osteomielite, una percentuale più bassa rispetto ad altri studi. Crediamo che questo sia dovuto al nostro approccio di intervento chirurgico precoce e aggressivo nei casi di COD infetta, proprio per prevenire questa progressione. Altri studi che hanno inizialmente trattato i casi con soli antibiotici, riservando la chirurgia ai casi refrattari, hanno riportato tassi di osteomielite più alti.
E le recidive? Fortunatamente, le lesioni trattate chirurgicamente raramente hanno richiesto un nuovo intervento a causa di infezione secondaria. Abbiamo avuto solo tre casi (2,4%) che hanno necessitato di un re-intervento per rimozione incompleta, una decisione presa inizialmente per evitare danni a strutture vitali come il nervo alveolare inferiore.

Limiti e Prospettive

Come ogni studio retrospettivo basato su cartelle cliniche, anche il nostro ha avuto dei limiti. Circa il 12% delle cartelle non aveva tutte le informazioni necessarie. Essendo uno studio condotto su un arco di 18 anni e in due ospedali diversi, i metodi di trattamento non potevano essere standardizzati, dato che diversi medici hanno eseguito le procedure. Inoltre, molti pazienti, vivendo in comunità rurali lontane, sono stati persi al follow-up.
Nonostante ciò, questo studio rappresenta una delle analisi più complete sulla gestione della COD, specialmente in una popolazione prevalentemente africana.

In Conclusione: Un Protocollo Ragionato

Tirando le somme, cosa ci portiamo a casa?

• La decisione di gestire chirurgicamente le lesioni da COD deve basarsi sui segni e sintomi clinici, e sulla presenza di infezione o osteomielite.
• I casi asintomatici vanno monitorati periodicamente, con un’enfasi sulle misure preventive per evitare infezioni secondarie.
• La biopsia delle lesioni asintomatiche va riservata ai casi in cui le caratteristiche clinico-patologiche sono dubbie.
• La presenza di dolore, suppurazione e alterazioni osteolitiche (distruzione ossea) con o senza sequestro osseo, sono indicazioni per l’intervento chirurgico nella COD infetta.
• Nonostante la mancanza di un consenso unanime sul regime di trattamento, il curettage precoce o l’escissione chirurgica della COD infetta rappresenta l’approccio di maggior successo per eradicare il processo patologico e prevenire l’ulteriore progressione verso l’osteomielite.

Spero che questo viaggio nel mondo della displasia cemento-ossea vi sia stato utile e abbia chiarito un po’ le idee su questa condizione tanto comune quanto, a volte, dibattuta. Alla prossima!

Fonte: Springer