Coronarografia: Le Donne Sono Davvero Trattate Secondo le Linee Guida? Uno Sguardo allo Studio ENLIGHT-KHK

Amici e amiche, oggi voglio parlarvi di un argomento che, vi confesso, mi ha fatto riflettere parecchio. Riguarda il nostro cuore, la salute cardiovascolare, e in particolare come le donne e gli uomini vengono trattati quando si sospetta una sindrome coronarica cronica (CCS). Sapete, quella condizione un po’ subdola in cui le arterie che portano sangue al cuore si restringono pian piano. Ebbene, sembra che quando si tratta di seguire le linee guida per la coronarografia – quell’esame un po’ invasivo ma super preciso per vedere come stanno le nostre coronarie – ci siano delle differenze significative a seconda che tu sia uomo o donna. E indovinate un po’? Spesso, noi donne non riceviamo esattamente il trattamento che le linee guida raccomanderebbero. Ce lo dice uno studio tedesco molto interessante, il trial ENLIGHT-KHK.

La dura realtà dei numeri: donne meno “in linea”

Partiamo subito con il dato che fa più rumore: secondo questo studio, l’aderenza dei medici alle linee guida per l’esecuzione della coronarografia è stata significativamente più bassa per le donne rispetto agli uomini. Parliamo di un 19,4% per le donne contro un 30,1% per gli uomini. Avete letto bene. Questo significa che, in Germania, le donne con sospetta sindrome coronarica cronica hanno avuto meno probabilità di ricevere una coronarografia in linea con le raccomandazioni ufficiali. E non è che questa differenza si spieghi facilmente con l’età, i sintomi, i fattori di rischio o altri test non invasivi fatti prima. No, anche tenendo conto di tutto questo, le donne risultano comunque “svantaggiate” (il termine tecnico è che la coronarografia era meno probabile che fosse aderente alle linee guida, con un Odds Ratio di 0.4, che non è poco!).

Ma cosa significa in soldoni “non aderente alle linee guida”? Potrebbe voler dire due cose, entrambe non ideali: o che una donna non fa la coronarografia quando invece sarebbe indicata (rischiando una sottodiagnosi), oppure che la fa quando non strettamente necessaria, esponendosi inutilmente ai rischi, seppur minimi, di una procedura invasiva.

Ma perché questa disparità? I medici sono “sessisti”?

Calma, non saltiamo a conclusioni affrettate. La questione è complessa e lo studio ENLIGHT-KHK cerca di far luce proprio su questo. Non si tratta, probabilmente, di una discriminazione volontaria, quanto piuttosto di un insieme di fattori che portano a percorsi diagnostici diversi.

Lo studio ha infatti evidenziato che i fattori predittivi che spingono i medici a seguire le linee guida sono diversi tra uomini e donne. Per esempio, negli uomini, l’età, la presenza di angina tipica (il classico dolore al petto), il fatto di essere fumatori e i risultati dei test non invasivi precedenti influenzavano la decisione. Per le donne, invece, di questi fattori, solo un risultato positivo a un test non invasivo sembrava avere un impatto significativo sull’aderenza alle linee guida per la coronarografia.

Questo ci porta a chiederci: perché?

Il ruolo dei test non invasivi: una coperta troppo corta per le donne?

Una delle ipotesi è che ci sia una minore fiducia o un uso meno frequente dei test non invasivi (come l’elettrocardiogramma da sforzo, l’ecostress, la scintigrafia miocardica) nella diagnosi al femminile. Alcuni di questi test, come l’ECG da sforzo, sono noti per essere meno accurati nelle donne, un po’ per fattori ormonali, un po’ per una diversa capacità di sostenere lo sforzo fisico. La scintigrafia, d’altro canto, può dare falsi positivi a causa dell’attenuazione del segnale da parte del tessuto mammario. Se i medici si fidano meno di questi test preliminari nelle donne, potrebbero essere più incerti su come procedere.

È interessante notare che, nello studio, i risultati dei test non invasivi (sia positivi che negativi) erano predittivi dell’aderenza alle linee guida per gli uomini, mentre per le donne solo un risultato positivo sembrava spingere verso una gestione più “corretta”. Questo potrebbe indicare che, in assenza di un segnale forte e chiaro da un test non invasivo, la gestione della donna con sospetta CCS diventa più incerta.

Sintomi, età e fumo: campanelli d’allarme solo per lui?

Un altro punto cruciale riguarda la presentazione dei sintomi. Noi donne, spesso, abbiamo sintomi di malattia coronarica meno “classici” rispetto agli uomini. Invece del tipico dolore oppressivo al petto, potremmo lamentare affanno, stanchezza insolita, nausea. Questa atipicità può rendere più difficile per il medico inquadrare subito il problema come cardiaco.

Lo studio ha rilevato che l’angina tipica, l’età e il fumo erano predittori di aderenza alle linee guida solo negli uomini. Forse i medici sono meno propensi a usare queste caratteristiche nel processo decisionale per le donne. Per l’età, ad esempio, le donne tendono a rimanere in una fascia di probabilità pre-test intermedia anche invecchiando, che suggerirebbe comunque test non invasivi prima. Gli uomini più anziani, invece, possono passare più facilmente a una probabilità alta, che indirizzerebbe direttamente alla coronarografia. Per il fumo, pur essendo un fattore di rischio importantissimo per entrambi i sessi (anzi, per le donne è pure peggio!), forse i medici lo considerano un “alert” più forte negli uomini, data la maggiore prevalenza del fumo maschile in Germania (anche se questa è una mia speculazione).

Il peso… del peso e altre comorbidità: bilance diverse?

Curiosamente, il sovrappeso è emerso come predittore di aderenza (in negativo, cioè associato a minore aderenza) solo per le donne. Una possibile spiegazione è che il sovrappeso può limitare l’accuratezza di alcuni test non invasivi (difficoltà a fare sforzo, artefatti nelle immagini). Se un medico si trova di fronte a una donna sovrappeso e ha già una ridotta fiducia nei test non invasivi per il sesso femminile, potrebbe decidere di “saltare” alle conclusioni o, al contrario, essere più restio a procedere con l’iter completo.

Anche altre condizioni come il diabete, le malattie respiratorie o la gravità dei sintomi (misurata con la classificazione CCS) sembravano pesare in modo diverso nelle decisioni per uomini e donne. Ad esempio, diabete e malattie respiratorie erano associate a una maggiore probabilità di aderenza nelle donne, mentre l’ipertensione e un certo grado di angina (CCS-Grade 3) erano associate a una minore probabilità di aderenza negli uomini. Sembra quasi che i medici abbiano “profili” diversi in mente quando valutano il da farsi.

Incertezza diagnostica: un problema più femminile?

Tutto questo sembra convergere verso una maggiore incertezza dei medici nel percorso diagnostico per le donne con sospetta sindrome coronarica cronica. E non è una novità assoluta. Molti medici ammettono di non essere sicuri se i metodi standard di predizione del rischio cardiovascolare siano ugualmente efficaci per entrambi i sessi. D’altronde, molte linee guida e modelli di rischio sono stati storicamente sviluppati su popolazioni prevalentemente maschili, senza considerare a sufficienza i fattori di rischio specifici femminili o le diverse presentazioni cliniche.

Nello studio ENLIGHT-KHK, il modello basato solo sulle caratteristiche dei pazienti (senza i test non invasivi) spiegava meglio l’aderenza alle linee guida per gli uomini che per le donne. Questo potrebbe significare che per le donne entrano in gioco altri fattori non analizzati, come ad esempio le preferenze della paziente stessa, o fattori organizzativi.

Quali sono le conseguenze e cosa possiamo fare?

Una minore aderenza alle linee guida non è una questione puramente accademica. Può avere conseguenze cliniche negative (più eventi cardiaci avversi) e comportare costi aggiuntivi per il sistema sanitario, come evidenziato da un’altra analisi basata sulla stessa popolazione dello studio. E se le donne sono trattate meno in linea con le raccomandazioni, è logico pensare che queste conseguenze possano avere un impatto maggiore su di loro.

Cosa fare, allora? Gli autori dello studio suggeriscono diverse strade:

• Approfondire e diffondere le conoscenze sulle caratteristiche sesso-specifiche della malattia coronarica: fattori di rischio, predittori, meccanismi. Questo potrebbe portare a linee guida più mirate.
• Migliorare l’informazione sull’accuratezza diagnostica sesso-specifica dei test non invasivi, per aumentarne l’accettazione e l’uso appropriato nelle donne.
• Aumentare la consapevolezza sulla sindrome coronarica cronica nelle donne, per garantire diagnosi tempestive e adeguate.
• Ulteriore ricerca per valutare l’associazione tra aderenza alle linee guida e altri fattori non indagati (caratteristiche dei medici, condizioni strutturali, preferenze delle pazienti).

È importante notare che, dopo la conclusione dello studio ENLIGHT-KHK, le linee guida tedesche (GNDMG) sono state aggiornate nel 2024, con modifiche ai valori di probabilità pre-test e un rafforzamento dell’uso della CCTA (angio-TC coronarica). Vedremo se questi cambiamenti avranno un impatto positivo anche sulle differenze di genere.

In conclusione, questo studio tedesco ci mette di fronte a una realtà scomoda: nella gestione della sospetta sindrome coronarica cronica, le donne sembrano ricevere un trattamento meno aderente alle linee guida rispetto agli uomini. Non è una “colpa” specifica di qualcuno, ma il risultato di una complessa interazione di fattori, tra cui una possibile limitata consapevolezza delle specificità femminili e raccomandazioni forse non ancora abbastanza “sartoriali”. La strada per una medicina davvero equa e personalizzata è ancora lunga, ma studi come questo sono fondamentali per illuminare il cammino. E noi, come pazienti, dobbiamo essere sempre più informate e consapevoli!

Fonte: Springer