Un Buco nel Cuore Dopo l’Infarto: Cronaca di una Diagnosi Nascosta (e l’Ombra del COVID-19)

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una di quelle storie mediche che ti catturano, un po’ come un giallo, ma con il cuore (letteralmente!) come protagonista. Immaginate un paziente, un uomo di 58 anni, che si presenta da noi cardiologi con una certa fatica a respirare durante gli sforzi, un sintomo comparso da un paio di mesi e in peggioramento. Fin qui, potrebbe sembrare routine, ma la sua storia clinica aveva un “plot twist” non da poco.

Tre anni prima, in piena pandemia, era stato ricoverato per una polmonite da COVID-19. Ma non solo: durante quel ricovero, gli diagnosticarono anche un infarto miocardico, complicato da una cosa piuttosto seria: un difetto del setto ventricolare (DSV). In pratica, si era formato un buco nella parete che separa i due ventricoli del cuore. Una situazione critica, che aveva richiesto un intervento chirurgico d’urgenza per bypassare le coronarie ostruite e chiudere quel difetto. Sembrava tutto risolto, ma evidentemente il cuore aveva ancora qualche segreto da svelare.

Cos’è un Difetto Settale Ventricolare Post-Infarto (DSVPI)? Un Nemico Silenzioso

Prima di addentrarci nel caso, facciamo un piccolo passo indietro. Un DSVPI è una complicanza meccanica dell’infarto miocardico, rara ma potenzialmente letale. Succede quando una porzione del setto interventricolare, la parete muscolare che divide il ventricolo sinistro da quello destro, va in necrosi (muore) a causa dell’infarto e si rompe, creando una comunicazione anomala. Questo “buco” permette al sangue di passare dal ventricolo sinistro (a più alta pressione) a quello destro (a più bassa pressione), sovraccaricando il ventricolo destro e i polmoni. Un bel pasticcio, insomma.

Nell’era moderna, con diagnosi precoci e tecniche di rivascolarizzazione avanzate (come l’angioplastica), l’incidenza di questa complicanza è crollata drasticamente, passando dall’1-2% dei casi di infarto a circa lo 0.25-0.3%. Tuttavia, quando si verifica e non viene trattato, la mortalità può superare il 90%. Ecco perché una diagnosi tempestiva e una gestione ottimale sono cruciali, anche se, vi dirò, non c’è ancora un consenso unanime sul trattamento migliore o sul timing perfetto per intervenire.

Il Caso Che Ci Ha Fatto Riflettere: Una Diagnosi Non Scontata

Torniamo al nostro paziente. Con i suoi nuovi sintomi, abbiamo subito pianificato ulteriori indagini cardiache. All’esame fisico, abbiamo notato un soffio sistolico di grado 3/6, un suono anomalo che ci ha messo subito in allerta. L’ecocardiogramma transtoracico (TTE), il nostro “sonar” per il cuore, inizialmente, in una visualizzazione standard (apicale a quattro camere), sembrava normale. E qui sta il bello, o meglio, la sfida!

Solo eseguendo una visualizzazione modificata con un’inclinazione posteriore della sonda, abbiamo notato qualcosa di strano: un rigonfiamento del setto verso il ventricolo destro. E dentro questo rigonfiamento, un difetto con un flusso di sangue da sinistra a destra (shunt). Era un difetto residuo, proprio nell’area della precedente riparazione, accompagnato da un aneurisma miocardico (una sorta di “sacca” nella parete del cuore). Un vero e proprio colpo di scena diagnostico, perché questo “buco” si nascondeva bene!

Nonostante il riscontro, lo shunt non era emodinamicamente significativo (cioè non creava grossi problemi di flusso), quindi si è optato per una gestione medica e controlli ecografici periodici, che a sei mesi non hanno mostrato cambiamenti. Il paziente è stato anche trattato per una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), che contribuiva alla sua dispnea.

Questo caso è stato emblematico per tre motivi:

• La coincidenza dell’infarto acuto con la polmonite da COVID-19.
• Il DSVPI residuo, scovato solo grazie a un’attenta valutazione con visualizzazioni ecografiche non standard, ben tre anni dopo l’evento iniziale.
• Il contesto pandemico, che ha reso le decisioni mediche più complesse e ansiogene, portando a volte a percorsi non ottimali.

L’Ombra del COVID-19: Quando la Pandemia Complica la Cardiologia

E qui entra in gioco un fattore che ha segnato profondamente la medicina recente: il COVID-19. La pandemia ha avuto un impatto notevole sulla gestione delle malattie cardiovascolari. Durante quel periodo, abbiamo assistito a un aumento inaspettato dell’incidenza dei DSVPI. Perché? Probabilmente a causa dei ritardi con cui i pazienti si presentavano in ospedale, vuoi per paura del contagio, vuoi per le difficoltà logistiche create dai lockdown e dal sovraccarico del sistema sanitario. Tempi di ischemia più lunghi significano necrosi miocardica più estesa e, di conseguenza, un rischio maggiore di complicanze meccaniche come il DSV.

Nel nostro paziente, è possibile che i sintomi del COVID-19 abbiano mascherato quelli dell’infarto, ritardando il trattamento adeguato e permettendo la formazione del DSV. Inoltre, l’infezione da SARS-CoV-2 di per sé può creare condizioni protrombotiche, peggiorando il danno ischemico. La sovrapposizione dei sintomi tra sindrome respiratoria acuta e infarto miocardico (soprattutto la dispnea) ha rappresentato una vera sfida diagnostica.

L’Arte della Diagnosi: L’Importanza di Guardare Oltre l’Apparenza

La diagnosi di DSVPI richiede ipervigilanza e precisione da parte del cardiologo. La presentazione clinica può variare enormemente: da un soffio cardiaco scoperto casualmente, come nel nostro caso, fino allo shock cardiogeno con collasso circolatorio. Il classico soffio olosistolico lungo il margine sternale sinistro è spesso presente, ma non sempre.

L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) è lo strumento diagnostico principale. Tuttavia, come abbiamo visto, a volte l’ecografia bidimensionale può mostrare solo un sottile assottigliamento del setto o un tessuto miocardico anomalo, difficile da individuare. È qui che il Color Doppler diventa fondamentale per identificare il flusso anomalo attraverso il difetto. E, come insegna il nostro caso, non bisogna fermarsi alle proiezioni standard: tutte le visualizzazioni, standard e modificate, devono essere attentamente valutate. A volte, la vista subcostale è la migliore in pazienti molto dispnoici. Se il TTE non è dirimente, si può ricorrere all’ecocardiogramma transesofageo (TEE), alla TC cardiaca ECG-guidata o alla risonanza magnetica cardiaca per una maggiore precisione.

Diversi fattori influenzano la prognosi e il piano di trattamento: la localizzazione e l’anatomia del DSV, il sesso e l’età del paziente. I DSVPI anteriori sono generalmente meno complessi. Quelli associati a infarto della parete inferiore, invece, colpiscono più spesso il setto basale o il ventricolo destro, presentando quadri più intricati, a volte con tragitti serpiginosi o coesistente insufficienza mitralica. I difetti posteriori, poi, pongono sfide tecniche notevoli durante la chirurgia, data la vicinanza di strutture anatomiche importanti.

Opzioni Terapeutiche: Un Ventaglio di Possibilità (e Complessità)

La gestione dei DSVPI è un campo in continua evoluzione. Le opzioni includono:

• Terapia medica: mira a stabilizzare temporaneamente il paziente. Farmaci inotropi (come dobutamina o milrinone) per migliorare la gittata cardiaca, vasopressori (come la noradrenalina) per l’ipotensione. Nei pazienti con pressione conservata, la riduzione del postcarico può ridurre lo shunt, ma con rischio di ipotensione. È una terapia ponte, perché la gestione conservativa ha esiti infausti (mortalità >90%).
• Chirurgia: rappresenta la pietra miliare del trattamento. La riparazione con patch ha storicamente ridotto la mortalità. Le linee guida europee (ESC 2023) suggeriscono un approccio personalizzato: chirurgia tempestiva per pazienti in shock refrattario o disfunzione ventricolare destra persistente, intervento ritardato per gli altri, se stabili, per permettere al tessuto di consolidarsi.
• Interventi transcatetere: tecniche percutanee che hanno guadagnato accettazione, offrendo soluzioni per difetti anatomicamente idonei (generalmente non troppo grandi, <35mm, o in posizioni complesse vicino a strutture vitali).

La sfida chirurgica è notevole, specialmente quando c’è poco tessuto sano attorno alla zona infartuata per ancorare il patch. Tecniche come l’esclusione dell’infarto (tecnica di David), che utilizza materiale pericardico o protesico per creare un nuovo setto ventricolare, o l’escissione dell’infarto (tecnica di Daggett), che prevede la resezione del tessuto necrotico e la ricostruzione con un singolo patch, sono frequentemente impiegate. La tecnica di David sembra offrire risultati migliori a breve e lungo termine. Un’altra opzione innovativa è la “tecnica del triplo patch”, che mira a rinforzare la riparazione settale.

Nonostante i progressi, gli shunt residui dopo la chiusura chirurgica non sono rari (5-25% con le nuove tecniche, rilevati con TEE intraoperatorio e TTE) e impattano significativamente gli esiti a lungo termine, aumentando il rischio di insufficienza cardiaca.

Lezioni Apprese: Perché Ogni Caso è un Insegnamento

Questo caso ci ricorda alcune verità fondamentali. Primo, l’importanza di una valutazione ecocardiografica completa e meticolosa, esplorando tutte le finestre acustiche e le proiezioni, specialmente in pazienti con una storia sospetta o complessa. A volte, la risposta è lì, ma bisogna saperla cercare nel posto giusto e con l’angolazione giusta.

Secondo, l’era COVID-19 ha lasciato un’eredità di pazienti che potrebbero aver subito ritardi diagnostici o trattamenti subottimali per patologie cardiache acute. Dobbiamo essere particolarmente vigili con questo gruppo di pazienti, considerando la possibile sovrapposizione di sintomi e le conseguenze a lungo termine di un’ischemia prolungata.

Infine, la gestione dei DSVPI, soprattutto quelli residui o in contesti complessi, richiede un approccio multidisciplinare e una profonda comprensione dell’anatomia, della fisiopatologia e delle opzioni terapeutiche disponibili. Ogni “buco nel cuore” ha la sua storia, e il nostro compito è leggerla con attenzione e competenza per offrire la migliore cura possibile.

Spero che questo “viaggio” nel mondo dei difetti settali post-infartuali vi sia piaciuto e vi abbia offerto spunti di riflessione. Alla prossima!

Fonte: Springer