Sanità in Tilt? Sveliamo i Segreti della Domanda e Offerta con Mappe Mentali Speciali!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi affascina da matti: come funzionano davvero i sistemi sanitari. Sembrano macchine enormi e complesse, vero? E lo sono! A volte, anche le decisioni prese con le migliori intenzioni possono portare a risultati completamente inaspettati. Mi sono imbattuto in uno studio pazzesco che usa strumenti un po’ particolari, i diagrammi di causalità circolare (CLD) e gli archetipi sistemici, per capire cosa è successo con la terapia sostitutiva renale (KRT) in Thailandia. E credetemi, c’è da imparare tantissimo!

Il Caso Thailandese: Un Puzzle Inaspettato

Immaginate questa situazione: in Thailandia, fino al 2022, c’era una politica chiamata “PD-first”. In pratica, la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale che necessitavano di dialisi doveva iniziare con la dialisi peritoneale (PD), quella che si fa a casa. L’emodialisi (HD), quella in ospedale o clinica, era riservata a casi specifici. Questa politica aiutava a gestire le risorse limitate.

Poi, nel 2022, spinti dalle richieste dei pazienti che volevano più scelta (e anche perché altri tipi di assicurazione non avevano queste restrizioni), hanno cambiato le regole. Via i criteri restrittivi per l’HD! L’idea era: più scelta per i pazienti, meno spese extra per loro. Sembrava una buona cosa, no?

E invece… boom! È successo il finimondo. Il budget per la KRT è praticamente raddoppiato in poco tempo, arrivando a divorare il 10% dell’intero budget sanitario nazionale per tutte le malattie! E la cosa peggiore? I tassi di mortalità dei pazienti in dialisi sono schizzati ben oltre le aspettative. Un disastro. Ma perché? Qui entra in gioco la complessità. Il sistema ha reagito in modi imprevisti, con attori che hanno cambiato comportamento, carenze di personale che si autoalimentavano e una qualità delle cure in calo. Era chiaro che non si trattava di un problema semplice, ma di un sistema complesso con tanti pezzi interconnessi e feedback nascosti.

Entra in Scena il Pensiero Sistemico: Mappe e Archetipi

Ed è qui che lo studio ha tirato fuori gli assi dalla manica: il pensiero sistemico. Invece di guardare ai singoli pezzi isolati, questo approccio cerca di capire le connessioni, i circoli viziosi (o virtuosi!) e come il tutto sia più della somma delle parti.

Lo strumento chiave sono stati i Diagrammi di Causalità Circolare (CLD). Immaginateli come mappe che mostrano le relazioni di causa-effetto tra i vari elementi del sistema (pazienti, medici, infermieri, ospedali, cliniche private, politiche, budget, qualità delle cure…). Non solo linee rette, ma anche circoli (loop), che indicano come un cambiamento possa tornare indietro e influenzare sé stesso, a volte rinforzando un trend (loop di rinforzo, R), altre volte bilanciandolo (loop di bilanciamento, B).

Per creare queste mappe, i ricercatori hanno fatto un lavorone: hanno intervistato un sacco di persone coinvolte (politici, medici, infermieri, pazienti, produttori), organizzato workshop per discutere e affinare le mappe, e persino fatto sondaggi anonimi per capire dinamiche delicate come i compensi ai medici.

Ma le mappe da sole possono essere complicate da leggere. Ed ecco che entrano in gioco gli archetipi sistemici. Sono come degli schemi ricorrenti, dei “pattern” di comportamento che si trovano in tantissimi sistemi complessi, non solo in sanità. Riconoscere questi archetipi aiuta a capire la storia che la mappa racconta e, soprattutto, a identificare dove intervenire in modo efficace.

Dinamica #1: La Qualità dell’Emodialisi (HD) Sotto Pressione

Allora, cosa hanno scoperto queste mappe? La prima dinamica riguarda proprio l’HD. La rimozione delle restrizioni ha causato un’ondata di richieste di HD. Il sistema, impreparato, ha reagito con soluzioni “tampone”:

• Relax sulle regole di qualità: Per aprire più centri HD in fretta, hanno allentato i requisiti di certificazione della qualità (loop B1). Ma questo ha attirato più pazienti verso l’HD (loop R1), mettendo ancora più pressione per mantenere standard bassi. Un classico archetipo di “Obiettivi alla deriva” (Drifting Goals), dove si abbassa l’asticella invece di risolvere il problema alla radice (poca capacità di controllo qualità).
• Sessioni più brevi e meno controlli: Alcuni centri privati, pagati a sessione, per gestire la folla hanno ridotto la durata delle sedute HD e tagliato sui controlli anti-infezione (loop B3). Risultato? Più complicazioni.
• Il “Doctor Fee”: Le complicazioni, specie nelle cliniche private, portavano a trasferimenti in ospedale. Per attirare nuovi pazienti (e compensare quelli persi o trasferiti), alcuni centri hanno iniziato a pagare una “fee” ai medici per ogni paziente inviato (loop R3). Questo incentivo perverso spingeva i medici a raccomandare l’HD, a volte anche prematuramente, alimentando ulteriormente la domanda. L’archetipo? “Fissare l’obiettivo sbagliato” (Setting the wrong goal).
• Accesso vascolare temporaneo: C’erano lunghe attese per creare l’accesso vascolare permanente necessario per l’HD. Molti medici hanno iniziato la dialisi usando accessi temporanei (loop B4). Soluzione rapida? Sì, ma questi accessi temporanei causano più complicazioni e richiedono più interventi nel tempo (loop R4), peggiorando il problema iniziale. L’archetipo è “Soluzioni che falliscono” (Fixes that Fail).

Insomma, una serie di “pezze” che nel breve termine sembravano risolvere un problema, ma nel lungo periodo lo aggravavano, creando circoli viziosi che abbassavano la qualità e facevano esplodere la domanda e i costi.

Dinamica #2: La Crisi degli Infermieri: Un Circolo Vizioso

Un altro punto critico emerso è la carenza di infermieri specializzati in HD. Questa carenza agisce come un limite alla crescita dell’offerta di HD (loop B5). Ma anche qui, le reazioni a breve termine hanno peggiorato le cose:

• Fuga dalla PD all’HD: Gli infermieri di HD hanno spesso migliori prospettive di carriera e riconoscimento rispetto a quelli di PD. Con l’aumento della domanda di HD, molti infermieri esperti di PD sono passati all’HD (loop B8). Questo ha sguarnito i servizi di PD, aumentandone i rischi (es. infezioni) e spingendo indirettamente più pazienti a scegliere l’HD (loop R9). Un altro esempio di soluzione tampone (il passaggio degli infermieri) che aggrava il problema (domanda di HD) nel lungo periodo (archetipo “Fuori controllo” – Out-of-Control).
• Sovraccarico e Burnout: Per far fronte alla carenza immediata, molti infermieri HD hanno fatto straordinari massacranti, o alcuni centri hanno “registrato” lo stesso infermiere su più turni sovrapposti (loop B6). Questo ha portato a burnout, abbandono della professione (loop R7) e calo della qualità delle cure. Non solo questo ha reso meno efficaci i programmi di formazione di nuovi infermieri (perché quelli formati poi magari se ne vanno), ma ha anche peggiorato la qualità dell’HD, innescando di nuovo il meccanismo degli incentivi perversi (doctor fee) che aumentano la domanda (loop R8). Un mix micidiale di archetipi “Fuori controllo” e “Controllo relativo” (dove la soluzione tampone distrae da quella fondamentale, cioè formare più infermieri).

Dinamica #3: La Dialisi Peritoneale (PD): La Cenerentola del Sistema?

Mentre l’HD cresceva in modo caotico, la PD, la “vecchia” opzione principale, soffriva. Qui gli archetipi mostrano limiti alla crescita:

• Crescita e Sottoinvestimento: All’inizio, più pazienti PD significava più esperienza e qualità nei centri PD (loop R10). Ma la crescita era limitata dalla disponibilità di infermieri PD (loop B9). Gli investimenti per espandere la capacità PD (formare infermieri, aprire centri) dipendevano dalla percezione della necessità da parte dei direttori ospedalieri, ma c’era un ritardo tra la necessità, l’investimento e l’aumento effettivo della capacità (loop B10). Se nel frattempo la mancanza di capacità causava problemi (es. infezioni), i pazienti sceglievano meno la PD, e questo disincentivava ulteriori investimenti. Un classico “Crescita e Sottoinvestimento” (Growth and Underinvestment).
• Successo a chi ha Successo: Come abbiamo visto, l’HD “rubava” infermieri esperti alla PD (loop R9). Questo, combinato con il loop R10 (esperienza che porta qualità), significava che la crescita dell’HD avveniva a spese del sistema PD, che perdeva esperienza e cultura. L’archetipo è “Successo a chi ha Successo” (Success to the Successful), dove un concorrente prende il sopravvento sull’altro.

Soluzioni Intelligenti: Rompere i Circoli Viziosi

La cosa bella degli archetipi è che suggeriscono anche delle soluzioni “tipo” per rompere questi schemi negativi. Basandosi su questo, lo studio ha identificato alcune leve strategiche:

• Cambiare i Pagamenti: Basta pagare “a prestazione” (fee-per-service), che incentiva la quantità (più sessioni HD). Passare a pagamenti “per paziente” basati sulla qualità delle cure e sugli esiti. Questo allineerebbe gli incentivi dei fornitori con quelli del sistema sanitario (migliorare la salute, non solo fare più dialisi).
• Regolamentazione Esterna (Pre-autorizzazione): Reintrodurre un sistema che approvi l’inizio della dialisi, ma in modo intelligente. Non per negare l’HD a chi la preferisce, ma per assicurarsi che sia la scelta giusta per il paziente (considerando anche altre opzioni come le cure conservative) e, cruciale, che ci sia effettiva disponibilità di servizi HD di qualità e di accesso vascolare. Se l’offerta è satura, il paziente idoneo all’HD potrebbe iniziare temporaneamente in PD. Questo frena la domanda indotta e la corsa all’HD prematura.
• Pianificazione Proattiva: Usare i dati della pre-autorizzazione per prevedere la domanda futura e investire in anticipo nelle capacità necessarie (sia per HD che per PD, inclusi infermieri e controllo qualità), invece di reagire sempre in ritardo. Questo contrasta il sottoinvestimento, specialmente per la PD.
• Indicatori Chiave di Performance (KPI): Introdurre e monitorare KPI legati all’adeguatezza del personale (infermieri per paziente, staff per il controllo qualità) e legarli a obiettivi nazionali. Questo aiuta a mantenere gli investimenti necessari e a non abbassare gli standard.
• Regole sul Carico di Lavoro: Stabilire e far rispettare regole chiare sul numero massimo di pazienti e/o ore di lavoro per gli infermieri HD, per combattere il burnout e la fuga di personale.

In pratica, si tratta di passare da un sistema che si affida troppo alle forze del mercato (con incentivi a volte storti) e a soluzioni reattive, a uno che punta su pianificazione proattiva, regolamentazione intelligente e allineamento degli incentivi verso la qualità e la sostenibilità.

Cosa Impariamo da Tutto Questo?

Questa storia thailandese è un monito potentissimo. Ci dice che cambiare le politiche di accesso e di erogazione dei servizi sanitari è molto più complicato che introdurre una nuova tecnologia. I sistemi sanitari sono creature complesse, piene di feedback e comportamenti adattivi. Ignorare questa complessità può portare a conseguenze disastrose, anche partendo dalle migliori intenzioni.

Strumenti come i CLD e gli archetipi sistemici, anche se possono sembrare astrusi all’inizio, ci offrono una lente potentissima per mappare questa complessità, capire le dinamiche nascoste e identificare interventi che abbiano davvero senso nel lungo periodo. Non sono la bacchetta magica, certo (lo studio stesso riconosce i propri limiti, come il tempo ristretto o il focus sugli archetipi che potrebbe aver tralasciato altre soluzioni), ma rappresentano un passo avanti enorme rispetto alle decisioni prese guardando solo a un pezzetto del puzzle.

Forse, la prossima volta che sentiamo parlare di una riforma sanitaria, dovremmo chiederci: hanno considerato la complessità del sistema? Hanno provato a mappare le possibili conseguenze a catena? Hanno identificato i potenziali circoli viziosi? Perché capire il sistema è il primo passo per poterlo migliorare davvero. E voi, cosa ne pensate?

Fonte: Springer