Delirium Pediatrico in Terapia Intensiva: Occhi Aperti per Cambiare le Cure!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento tosto, ma super importante, che tocca i pazienti più piccoli e vulnerabili: il delirium pediatrico in terapia intensiva. Magari sentendo “delirium” pensate subito agli anziani, e invece no, colpisce anche i bambini, specialmente quelli ricoverati in condizioni critiche. È una specie di “corto circuito” temporaneo nel cervello, causato dalla malattia di base o dalle stesse cure intensive. Pensate che può interessare fino a un terzo dei piccoli pazienti in terapia intensiva pediatrica (PICU), e la forma più comune è quella ipoattiva, più subdola da riconoscere.

Ma cos’è esattamente questo delirium pediatrico?

Immaginate il cervello di un bambino come un computer super sofisticato. Quando è sotto stress per una malattia grave o per trattamenti intensivi (come la ventilazione meccanica o l’uso di certi farmaci), a volte va in tilt. Questo “tilt” è il delirium: una disfunzione cerebrale acuta che si manifesta con alterazioni dell’attenzione, della coscienza e del pensiero. Non è una malattia mentale, sia chiaro, ma una conseguenza organica di uno stress fisico importante. E le conseguenze non sono da poco: può prolungare la ventilazione meccanica, la degenza in ospedale, aumentare i costi e, cosa più grave, peggiorare la qualità di vita del bambino anche dopo le dimissioni.

Le società scientifiche più importanti, come l’European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC), raccomandano da tempo di fare uno screening di routine per il delirium nei bambini di tutte le età ricoverati in terapia intensiva, usando strumenti validati. Eppure, sapete una cosa? Fino a poco tempo fa, in tantissime PICU questo screening non si faceva, o si faceva molto raramente. Un po’ per mancanza di formazione, un po’ per timore che fosse complicato o richiedesse troppo tempo.

Lo Studio: Un “Prima” e un “Dopo” che fa riflettere

Ed è qui che entra in gioco uno studio retrospettivo affascinante, condotto in un’unità di terapia intensiva pediatrica irlandese, il Children’s Health Ireland (CHI) at Crumlin. I ricercatori si sono chiesti: cosa succede se introduciamo uno screening sistematico per il delirium? Cambierà qualcosa nell’uso dei farmaci e negli esiti clinici dei nostri piccoli pazienti? E così, hanno confrontato due periodi: un anno prima dell’introduzione dello screening (marzo 2019 – marzo 2020) e un anno dopo (marzo 2020 – marzo 2021). Hanno incluso nello studio tutti i bambini sopra i 3 mesi, ricoverati per più di 48 ore e che avevano bisogno di ventilazione meccanica.

Per lo screening, hanno usato la scala SOS-PD (Sophia-Observation Withdrawal Symptoms Paediatric Delirium scale), uno strumento validato che, con un punteggio uguale o superiore a 4 o la segnalazione di allucinazioni, indica la presenza di delirium. Ma non si sono limitati a introdurre un test! Hanno creato un vero e proprio “pacchetto delirium” che includeva:

• Formazione per tutto il personale (infermieri, medici, assistenti sanitari) con video, presentazioni, sessioni pratiche.
• Mappe di processo chiare (sia cartacee che elettroniche).
• Un algoritmo per la gestione del delirium.
• Materiale informativo sempre accessibile.

L’obiettivo? Ridurre l’esposizione dei bambini ai fattori di rischio modificabili per il delirium, come l’uso di oppioidi e benzodiazepine. E ragazzi, i risultati sono stati davvero interessanti!

Cosa è Cambiato? Meno Farmaci “Pesanti”, Più Consapevolezza

Dopo l’introduzione dello screening, i ricercatori hanno notato un bel cambio di rotta nell’uso di alcuni farmaci. Ad esempio:

• Morfina: C’è stata una riduzione significativa delle dosi di morfina in infusione (un calo del 18%!). Anche le dosi di morfina per via enterale sono diminuite.
• Midazolam (una benzodiazepina): Qui il cambiamento è stato ancora più marcato! Il numero di pazienti che riceveva midazolam in infusione si è dimezzato (una riduzione del 50%!), e anche le dosi giornaliere sono crollate. Pure la durata dell’infusione si è accorciata.
• Lorazepam enterale: L’uso è diminuito del 90%!
• Cloralio idrato: L’uso è rimasto simile, ma i bambini nel secondo gruppo hanno ricevuto dosi giornaliere più basse.
• Clonidina (un alfa-agonista): L’uso in infusione è aumentato nel secondo gruppo (dal 16% al 28% dei pazienti), ma, attenzione, le dosi giornaliere medie erano più basse. Anche la durata dell’uso di clonidina (sia in infusione che enterale) si è ridotta.
• Dexmedetomidina: Anche l’uso di questo farmaco è aumentato, ma le dosi giornaliere e la durata d’uso si sono dimezzate.

In pratica, si è visto un trend verso un uso più oculato di sedativi e analgesici, privilegiando alternative o dosaggi inferiori quando possibile. E questo senza compromettere il controllo del dolore o la sedazione necessaria, anzi!

Non Solo Farmaci: Miglioramenti Clinici a Catena

Ma la parte ancora più bella è che questi cambiamenti nella gestione farmacologica sembrano aver portato con sé anche dei miglioramenti clinici. Nello specifico, nel gruppo di pazienti seguito dopo l’introduzione dello screening si è osservata:

• Una riduzione della durata della ventilazione meccanica.
• Una riduzione della durata della degenza in terapia intensiva.
• Meno punteggi di sedazione e astinenza fuori range.

Insomma, i bimbi stavano meglio, prima! E questo è fondamentale. È emerso anche che, nonostante i punteggi di mortalità attesa (PIM-3) non fossero significativamente diversi tra i due gruppi, c’era una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza alla dimissione dalla PICU a favore del secondo gruppo.

Certo, lo studio ha coinciso con la pandemia di SARS-CoV-2, che ha un po’ rimescolato le carte riguardo al tipo di pazienti ammessi (ad esempio, meno ricoveri per problemi respiratori e più cardiochirurgici post-operatori nel secondo periodo). I ricercatori ne sono consapevoli e hanno cercato di analizzare i dati anche per sottogruppi, trovando comunque conferme ai trend generali. Ad esempio, nei pazienti cardiochirurgici si è vista una netta riduzione dell’uso di infusioni di midazolam, e nei pazienti con problemi respiratori una riduzione delle dosi di morfina.

Il Potere della Consapevolezza (Anche con Screening Parziale!)

Una delle cose che mi ha colpito di più è che, sebbene l’obiettivo fosse screenare tutti i bambini, la compliance non è stata del 100%. Nel secondo gruppo, circa la metà dei pazienti eleggibili (51%) ha avuto almeno uno screening SOS-PD. E di questi, il 20% è risultato positivo al delirium. Eppure, i cambiamenti positivi ci sono stati lo stesso! Questo suggerisce che non è solo l’atto meccanico dello screening a fare la differenza, ma tutto il “pacchetto”: la formazione, la sensibilizzazione, l’avere a disposizione protocolli chiari. È come se accendere una luce sull’esistenza del delirium pediatrico e sui suoi fattori di rischio avesse spinto tutto il team a essere più attento e proattivo nella gestione della sedazione e dell’analgesia, indipendentemente dal singolo test.

Questo è un messaggio potentissimo per chiunque lavori in una terapia intensiva pediatrica e stia pensando di introdurre lo screening del delirium. Anche se all’inizio le percentuali di screening non sono perfette, il solo fatto di aver avviato il processo, di aver formato il personale e di aver creato una cultura dell’attenzione verso il delirium può già portare a benefici tangibili.

Cosa Ci Portiamo a Casa? Lezioni Preziose per le Terapie Intensive Pediatriche

Questa ricerca, seppur osservazionale e con i limiti legati al periodo pandemico, ci dice una cosa fondamentale: introdurre un programma di screening per il delirium pediatrico, corredato da formazione e protocolli, può davvero cambiare in meglio le cose. Può portare a una riduzione dell’esposizione a farmaci che sono fattori di rischio modificabili per il delirium, senza per questo far soffrire di più i bambini o peggiorare gli esiti clinici. Anzi, sembra proprio il contrario!

Farmacisti e clinici dovrebbero seriamente considerare di implementare lo screening del delirium nelle loro unità, per identificare attivamente e gestire l’esposizione ai fattori di rischio. Avere linee guida formali, un processo di screening e una formazione continua può aumentare la consapevolezza su questa complicanza e potenzialmente ridurre le conseguenze negative per i bambini gravemente malati.

È un passo avanti importante verso cure sempre più personalizzate e attente, non solo alla sopravvivenza, ma anche alla qualità della vita a lungo termine dei nostri piccoli guerrieri.

Uno Sguardo al Futuro: La Ricerca Non Si Ferma

Ovviamente, come sottolineano gli stessi autori, questi risultati andrebbero confermati da studi interventistici multicentrici, magari dei trial randomizzati controllati a cluster (RCTs), per capire ancora meglio il ruolo specifico dei “pacchetti delirium”. Ma la strada è tracciata, e la direzione sembra quella giusta: più consapevolezza, meno farmaci non strettamente necessari, e più attenzione al benessere neurologico dei bambini in terapia intensiva.

In conclusione, anche se il delirium pediatrico è un nemico invisibile e talvolta sottovalutato, abbiamo strumenti e strategie per affrontarlo. E iniziare a “vedere” il problema attraverso lo screening è il primo, fondamentale passo per migliorare le cure e offrire un futuro più sereno ai bambini che lottano nelle nostre terapie intensive.

Fonte: Springer