Sanità Inglese: Quando le Buone Intenzioni si Scontrano con la Realtà Locale (e i Budget Stretti)

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi dietro le quinte di un tema affascinante e, diciamocelo, un po’ spinoso nel mondo della sanità: la de-adozione. Cosa significa? In parole povere, è il processo di smettere di usare o ridurre interventi medici, chirurgici o diagnostici che, alla luce di nuove prove, si rivelano meno efficaci, non così sicuri o semplicemente troppo costosi rispetto ai benefici che portano.

Sembra logico, no? Se scopriamo che una cosa non funziona come pensavamo, o che c’è di meglio, dovremmo smettere di farla. È fondamentale per mantenere i nostri sistemi sanitari sostenibili e garantire cure di alta qualità. Eppure, vi assicuro che abbandonare pratiche consolidate è tutt’altro che semplice.

L’Esperimento Inglese: Il Programma EBI

Proprio per affrontare questa sfida, il Servizio Sanitario Nazionale inglese (NHS) ha lanciato qualche anno fa un programma ambizioso chiamato “Evidence-Based Interventions” (EBI), ovvero “Interventi Basati sull’Evidenza”. L’idea era quella di fornire raccomandazioni nazionali per guidare la fornitura di oltre 40 interventi sanitari, con l’obiettivo di ridurre quelli inappropriati in determinate circostanze.

In passato, molti manager sanitari locali (quelli che in Inghilterra chiamano “commissioners”, responsabili dell’acquisto delle prestazioni sanitarie per la loro popolazione) avevano espresso il desiderio di avere più supporto a livello nazionale per identificare e implementare queste opportunità di de-adozione. Quindi, sulla carta, il programma EBI sembrava la risposta perfetta.

Ma come è andata veramente? Ho avuto modo di approfondire uno studio qualitativo che ha raccolto le voci dirette di questi manager, intervistandone 21 da diverse regioni dell’Inghilterra. E quello che è emerso è un quadro complesso, fatto di luci e ombre.

Apprezzamento di Fondo, Ma Implementazione a Macchia di Leopardo

Partiamo dalle luci: i manager hanno mostrato un generale apprezzamento per l’idea di fondo del programma EBI. Il principio di usare criteri basati sull’evidenza per garantire un accesso equo alle cure, evitando la cosiddetta “lotteria del codice postale” (dove il trattamento che ricevi dipende da dove vivi), è stato accolto positivamente. Molti hanno riconosciuto l’importanza di affrontare le variazioni ingiustificate nell’erogazione delle cure.

Cito quasi testualmente il pensiero di uno di loro: “Sono d’accordo con l’EBI. Se guardi a cosa cercano di fare, cioè ridurre la variazione ingiustificata, beh, sì, assolutamente. Perché dovrebbe esserci una lotteria del codice postale? […] Penso che il programma funzioni, in linea di principio, e abbia permesso di avviare una conversazione a livello nazionale.”

Tuttavia, nonostante questo supporto all’ethos del programma, la realtà sul campo è stata ben diversa. Quasi tutti i manager intervistati hanno descritto un’implementazione limitata o inconsistente delle raccomandazioni EBI. Perché? Qui iniziano le ombre.

Ombra 1: Il Problema della Rilevanza e del “Già Visto”

Una delle critiche principali, soprattutto riguardo alla prima lista di interventi EBI (List 1, focalizzata su procedure chirurgiche), è stata la sensazione di “déjà vu”. Molti manager hanno sottolineato che le raccomandazioni nazionali andavano a toccare interventi per i quali le loro strutture locali avevano già sviluppato delle politiche specifiche, spesso da anni.

“Abbiamo iniziato a implementare politiche su cose che richiedevano approvazione preventiva, o che potevano essere fatte solo a certe condizioni, circa 18 anni fa,” ha raccontato un manager. Un altro ha aggiunto: “Ad essere onesti, la Fase Uno [List 1] non ha fatto molta differenza per noi. Avevamo già politiche per 16 dei 17 interventi.” Questi interventi erano visti come i “soliti sospetti”.

Questa sovrapposizione è stata percepita da alcuni come un’occasione mancata. Invece di concentrarsi sui “soliti noti”, il programma nazionale avrebbe potuto affrontare aree più controverse e ad alto impatto economico, come la fecondazione assistita o la chirurgia della cataratta, dove le disparità geografiche sono note ma le decisioni sono politicamente delicate. “Avrebbero potuto lavorare su qualcosa di veramente succoso e innovativo, e invece hanno deciso di giocare sul sicuro,” è stata l’amara constatazione di un intervistato.

Ombra 2: La Questione dello “Scope” e della Leva d’Azione (List 2)

Le cose non sono migliorate molto con la seconda lista (List 2), che includeva più test diagnostici e procedure. Sebbene qui ci fossero meno politiche locali preesistenti, è emerso un altro problema: la rilevanza per i committenti.

Molti interventi della List 2 sono stati percepiti come più attinenti alla gestione interna degli ospedali (i “Trust” nel sistema NHS) o a parti specifiche di percorsi di cura, piuttosto che a decisioni che i manager locali potevano influenzare direttamente tramite il processo di commissionamento (acquisto delle prestazioni).

“Quando è uscita la seconda tranche [List 2] ed era più su procedure ospedaliere e diagnostica, non ha suscitato molto interesse per noi. Non commissioniamo specificamente quel tipo di percorso,” ha spiegato un manager. Un altro ha rincarato: “Siamo rimasti un po’ delusi dalla fase 2. C’erano molte cose con cui, come committenti, sentivamo di non poter fare molto. Riguardavano più percorsi interni all’ospedale.”

Di conseguenza, spesso queste raccomandazioni venivano semplicemente “passate” agli ospedali, lasciando a loro la decisione su come e se implementarle. Inoltre, è emersa la difficoltà nel monitorare l’attività relativa a molti di questi interventi. Se un ospedale viene rimborsato per un intero episodio di cura, e non per ogni singolo test o procedura al suo interno, come può un committente verificare se le raccomandazioni EBI vengono seguite? E se non puoi monitorare, che senso ha creare una nuova politica? Domande legittime che hanno messo in dubbio il valore pratico di parte del programma.

Ombra 3: Il Timore dei Costi Aumentati e i Budget Stretti

Qui tocchiamo un nervo scoperto. Molti manager vedevano le raccomandazioni EBI come una sorta di “soglia minima”. La guida EBI permetteva ai committenti locali di mantenere o adottare criteri più stringenti. E, come abbiamo visto, spesso le politiche locali erano già più restrittive.

Cosa significa questo? Che adottare pedissequamente le linee guida nazionali EBI, in molti casi, avrebbe significato allentare i criteri di accesso, portando a un aumento dell’attività e, di conseguenza, dei costi. In un contesto di budget sanitari notoriamente sotto pressione, questa prospettiva era tutt’altro che benvenuta.

“Ci è stata data la possibilità [dall’NHS England] di mantenere le nostre politiche se erano più stringenti. Non dovevamo renderle meno stringenti perché ovviamente ciò avrebbe comportato un aumento dei costi e dell’attività,” ha confermato un manager. Un altro è stato ancora più diretto: “Abbiamo guardato [la List 1] e abbiamo pensato: ‘Ok, va bene, ma se passiamo a questi criteri faremo di più, e non vogliamo davvero fare di più’.”

Questa preoccupazione si è estesa anche alle proposte per la List 3 (in fase di consultazione durante le interviste), percepite come potenzialmente ancora più “liberali” delle politiche locali esistenti, creando un conflitto tra la necessità di gestire le risorse locali e le indicazioni nazionali.

Ombra 4: Il Labirinto dei Processi Locali

Infine, un ostacolo forse sottovalutato: implementare le raccomandazioni EBI non era un semplice “copia e incolla”. Anche se provenienti da un programma nazionale, queste raccomandazioni dovevano comunque passare attraverso i processi di sviluppo e ratifica delle politiche locali, processi descritti come ben consolidati, multi-stadio e spesso lunghi.

Immaginate:

• Revisione della base di evidenza (a volte mettendo in dubbio quella fornita da EBI).
• Consultazione con gli stakeholder locali (clinici, pazienti, pubblico). L’accettazione da parte dei clinici locali era vista come cruciale.
• Analisi di impatto (sull’equità, sulla qualità, ecc.).
• Bozze multiple, revisioni, commenti.
• Approvazione finale da parte di comitati e strutture di governance locali.

Un processo che poteva richiedere dai 6 ai 12 mesi per singola policy! E tutto questo richiedeva tempo, risorse e informazioni che non sempre erano disponibili o facilmente integrabili con le raccomandazioni nazionali. A volte, i manager si fidavano più dei loro processi interni, percepiti come più trasparenti e robusti.

Aggiungete a questo il contesto della pandemia COVID-19, che ha rallentato tutto, e la riorganizzazione del sistema NHS (con il passaggio dai CCG agli ICB), che ha aumentato il carico di lavoro e richiesto l’armonizzazione delle politiche… e capirete perché l’implementazione sia stata così problematica.

Lezioni Apprese: Rilevanza e Flessibilità sono la Chiave

Cosa ci insegna questa esperienza inglese? Che la de-adozione è necessaria, ma i programmi nazionali, anche se ben intenzionati, devono fare i conti con la realtà locale.

Questo studio, il primo a indagare come i responsabili delle politiche sanitarie locali rispondono a raccomandazioni nazionali di de-adozione, ci dice che non basta fornire una lista di “cose da non fare”. Bisogna considerare:

• La rilevanza: Gli interventi target sono davvero quelli su cui i manager locali possono e devono intervenire? O esistono già politiche locali?
• Le implicazioni sulle risorse: Le raccomandazioni nazionali rischiano di aumentare i costi locali in un contesto di budget limitati?
• Lo scope d’azione: I manager hanno le leve (finanziarie, operative) per influenzare la pratica e monitorare i progressi?
• I processi locali: Come si possono integrare le raccomandazioni nazionali nei processi di approvazione locali senza duplicazioni e ritardi eccessivi?

Insomma, come suggerisce il titolo originale dello studio, rilevanza e flessibilità sembrano essere le parole chiave. I programmi futuri dovranno essere più attenti a questi aspetti, lavorando con i manager locali per sviluppare percorsi di implementazione che tengano conto delle sfide operative e delle risorse disponibili. Abbandonare pratiche consolidate è difficile, e farlo calando decisioni dall’alto senza considerare il contesto locale rischia di renderlo quasi impossibile.

Fonte: Springer