Cuore sotto Attacco in Bhutan: Vivere la Sindrome Coronarica Acuta Senza Angioplastica

Ragazzi, parliamoci chiaro: le malattie coronariche sono un osso duro, la prima causa di morte nel mondo. E tra queste, la sindrome coronarica acuta (SCA) – che include infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), infarto senza sopraslivellamento (NSTEMI) e angina instabile (UA) – è una vera emergenza. Recentemente, mi sono imbattuto in uno studio affascinante che arriva da un luogo quasi magico, il Bhutan, e che getta luce su come viene gestita questa emergenza in un contesto con risorse limitate, in particolare senza la possibilità di effettuare interventi coronarici percutanei (PCI), la famosa angioplastica.

Questo studio, condotto prospetticamente per un anno (da ottobre 2022 a settembre 2023) presso il pronto soccorso del Jigme Dorji Wangchuk (JDW) National Referral Hospital, è il primo nel suo genere in Bhutan e ci offre uno spaccato unico sulla realtà della SCA nel paese. L’obiettivo? Capire chi sono i pazienti, come si presentano e quali sono i loro esiti quando l’angioplastica non è un’opzione immediata.

Cos’è Esattamente la Sindrome Coronarica Acuta?

Prima di tuffarci nei dati bhutanesi, rinfreschiamoci la memoria. La SCA è un termine ombrello per situazioni in cui il flusso di sangue al cuore viene improvvisamente bloccato o ridotto drasticamente.

• STEMI: È l’infarto “classico”, quello con alterazioni specifiche all’elettrocardiogramma (ECG) che indicano un’occlusione completa di un’arteria coronaria. Richiede un intervento immediato per riaprire l’arteria.
• NSTEMI: Qui c’è danno al muscolo cardiaco (lo dicono gli enzimi nel sangue, come la troponina), ma l’ECG non mostra il sopraslivellamento del tratto ST tipico dello STEMI. L’arteria potrebbe essere parzialmente o temporaneamente ostruita.
• Angina Instabile (UA): Si manifesta con dolore toracico ischemico, ma senza danno cardiaco rilevabile dagli enzimi e senza le alterazioni ECG persistenti dello STEMI. È comunque un campanello d’allarme serio.

La diagnosi si basa su sintomi, valutazione clinica, ECG e marcatori biochimici.

Lo Studio Bhutanese: Chi Sono i Pazienti e Come Stanno?

Durante l’anno di studio, 67 pazienti sono arrivati al pronto soccorso del JDW con una diagnosi di SCA. E qui arriva la prima sorpresa: la forma più comune non era lo STEMI, ma l’NSTEMI, che rappresentava oltre il 58% dei casi (39 pazienti). Lo STEMI costituiva circa il 33% (22 pazienti), mentre l’angina instabile era meno frequente (circa 9%, 6 pazienti). Questo dato è interessante perché, sebbene simile a registri europei o di paesi vicini come Nepal e Sri Lanka, differisce da grandi registri indiani dove lo STEMI sembra prevalere.

L’età media dei pazienti era di 63,5 anni, confermando che la SCA colpisce prevalentemente le persone più anziane (il 61% aveva 60 anni o più). E, come spesso accade, gli uomini erano la maggioranza, costituendo il 67,2% dei casi.

I sintomi più comuni? Il classico dolore toracico (quasi il 30%) e la mancanza di respiro (dispnea, oltre il 26%), seguiti da nausea/vomito. Un dato positivo è che più della metà dei pazienti si è presentata in ospedale entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi. Tuttavia, c’è una differenza significativa: i pazienti con STEMI arrivavano molto prima (in media 3,5 ore) rispetto a quelli con NSTEMI (36 ore, p=0.005). Questo ritardo, spiegano i ricercatori, potrebbe essere legato a fattori culturali e alla tendenza a provare rimedi tradizionali prima di cercare cure mediche moderne.

Gestire l’Infarto Senza Angioplastica: La Realtà del Bhutan

Ecco il punto cruciale: in Bhutan, al momento dello studio, non c’erano strutture per eseguire l’angioplastica (PCI). Quindi, come venivano trattati questi pazienti?
Per i pazienti con STEMI, la strategia principale era la terapia trombolitica, ovvero farmaci che “sciolgono” il coagulo che blocca l’arteria. Oltre due terzi dei pazienti STEMI (77,3%) hanno ricevuto questo trattamento, un tasso paragonabile a quello di alcuni studi occidentali. Il farmaco più usato è stato l’alteplase (70% dei casi trattati con trombolisi).
Per i pazienti con NSTEMI e angina instabile, il trattamento si basava su anticoagulanti (come l’eparina a basso peso molecolare) e antiaggreganti piastrinici (aspirina e clopidogrel). La doppia terapia antiaggregante (DAPT) più moderna non era disponibile.

Nei casi di STEMI, le alterazioni ECG più frequenti riguardavano la parete anteriore e settale del cuore (31% ciascuna), seguite dalla parete inferiore (21,4%).

Complicazioni e Destino dei Pazienti

Nonostante le cure, le complicazioni (eventi cardiovascolari avversi maggiori, MACE) si sono verificate in oltre il 46% dei pazienti. La più comune è stata l’insufficienza cardiaca, sviluppata da quasi il 27% dei pazienti totali. Come prevedibile, le complicazioni erano significativamente più frequenti nei pazienti con STEMI rispetto a quelli con NSTEMI (p<0.001). L’insufficienza cardiaca, ad esempio, ha colpito il 36,4% dei pazienti STEMI e il 25,6% dei pazienti NSTEMI.

Qual è stato l’esito finale? La maggioranza (61,2%) è stata dimessa a casa dopo un miglioramento. Tuttavia, una quota significativa, oltre un terzo dei pazienti (37,3%), ha avuto bisogno di essere trasferita all’estero (principalmente in India) per valutazioni e interventi cardiaci più avanzati, come l’angiografia coronarica e, presumibilmente, l’angioplastica. Questo trasferimento riguardava la stragrande maggioranza dei pazienti STEMI (86,4% di loro!). C’è stato anche un decesso in ospedale (un paziente NSTEMI, pari all’1,5% del totale). Questo tasso di mortalità appare basso, ma i ricercatori sottolineano che la mancanza di follow-up dei pazienti trasferiti potrebbe sottostimare la mortalità reale.

Fattori di Rischio: Età e Stili di Vita

Lo studio ha confermato che l’età avanzata (≥ 60 anni) è un fattore di rischio indipendente e significativo per la SCA, in particolare per l’angina instabile (Odds Ratio 9.5, p=0.046). Altri fattori di rischio noti come ipertensione, diabete, dislipidemia (colesterolo alto) e fumo erano presenti e sembravano aumentare la probabilità di SCA, ma l’associazione non ha raggiunto la significatività statistica in questo campione (p>0.05). Curiosamente, una storia familiare di malattia coronarica non è risultata associata alla SCA in questo studio, forse a causa della diagnosi meno frequente nelle generazioni precedenti. Un altro dato interessante è che presentarsi in ospedale più di 24 ore dopo l’inizio dei sintomi era significativamente associato a una diagnosi di STEMI (Odds Ratio 3.8, p=0.020).

Il Messaggio Chiave: Urge l’Angioplastica in Bhutan

Questo studio, pur con i suoi limiti (come la mancanza di follow-up a lungo termine e dei pazienti trasferiti), lancia un messaggio forte e chiaro: la sindrome coronarica acuta è un problema di salute pubblica emergente e preoccupante in Bhutan. La prevalenza dell’NSTEMI, l’alto tasso di complicanze (specialmente nello STEMI) e, soprattutto, la necessità di trasferire all’estero oltre un terzo dei pazienti (e quasi tutti quelli con STEMI, che hanno la prognosi peggiore) sottolineano l’urgente necessità di implementare servizi di emodinamica e angioplastica (PCI) all’interno del paese.

Avere la possibilità di eseguire angioplastiche tempestive, soprattutto per i pazienti STEMI (ma anche per molti NSTEMI ad alto rischio), potrebbe ridurre drasticamente le complicanze, la mortalità e la dipendenza da costosi e complessi trasferimenti internazionali. È una sfida logistica ed economica, certo, ma i dati suggeriscono che sia un passo fondamentale per migliorare la salute cardiovascolare della popolazione bhutanese.

Insomma, un plauso ai colleghi bhutanesi per aver acceso i riflettori su questa realtà. Speriamo che questo studio sia il catalizzatore per portare anche nel Regno del Drago Tuonante quelle cure cardiologiche avanzate che possono fare la differenza tra la vita e la morte.

Fonte: Springer