Criobiopsia Polmonare Guidata in Tempo Reale: La Rivoluzione è Qui?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di veramente affascinante nel campo della pneumologia interventistica, un’area che mi appassiona tantissimo. Avete mai sentito parlare delle lesioni polmonari periferiche (PPL)? Sono quelle piccole “macchie” o noduli che si trovano nelle zone più esterne dei polmoni, spesso scoperte per caso durante una TAC al torace, magari fatta per altri motivi o durante programmi di screening.

La Sfida delle Lesioni Polmonari Periferiche

Identificare queste lesioni è diventato più frequente, ma capirne la natura, cioè sapere se sono benigne o maligne, resta una bella sfida. Perché? Semplicemente perché sono difficili da raggiungere con i metodi tradizionali. La broncoscopia classica, quella in cui si inserisce un tubicino flessibile con una telecamera attraverso le vie aeree, spesso non riesce ad arrivare così lontano.

Per anni, ci siamo affidati a due approcci principali:

• La broncoscopia flessibile con guida fluoroscopica (una specie di radiografia in tempo reale): ha una sensibilità diagnostica intorno al 60%, ma con un rischio basso (circa 0.63%) di pneumotorace (collasso del polmone).
• La biopsia polmonare guidata dalla TAC: molto più precisa, con una sensibilità del 90%, ma porta con sé un rischio decisamente più alto di pneumotorace, tra il 19% e il 25%. Un bel dilemma, vero?

Negli ultimi anni, abbiamo sviluppato strategie sempre più sofisticate per migliorare la diagnosi. La pianificazione è fondamentale: studiamo la TAC per capire il percorso migliore per raggiungere la lesione. Tecniche come la broncoscopia virtuale o la navigazione elettromagnetica ci aiutano a tracciare la rotta, portando il successo della navigazione oltre il 90%. Fantastico, ma c’è un “ma”.

Il Limite del ‘Non in Tempo Reale’

Il problema principale di molte di queste tecniche avanzate, inclusa la navigazione e persino l’uso della Cone-Beam CT (una sorta di TAC fatta direttamente durante la procedura), è che non forniscono informazioni *veramente* in tempo reale *al momento del prelievo*. C’è sempre un piccolo, ma potenzialmente cruciale, intervallo di tempo tra quando localizziamo la lesione e quando effettivamente preleviamo il campione di tessuto.

Una delle innovazioni più utili è stata la mini-sonda radiale (radial mini-probe). È una sonda ecografica miniaturizzata che, inserita attraverso il canale del broncoscopio, ci permette di “vedere” la lesione con ultrasuoni a 360°. Una volta trovata, la sonda viene ritirata e si inserisce lo strumento per la biopsia (pinze, ago, o, come vedremo, una criosonda). Anche qui, però, il momento della localizzazione e quello della biopsia sono separati. Si rischia sempre un minimo disallineamento tra il ritiro della sonda e l’inserimento dello strumento bioptico. La resa diagnostica con questa tecnica è buona (70-85%), ma si può fare di meglio.

La Svolta: Vedere la Biopsia Mentre Accade

Ed ecco che arriviamo al cuore della questione, alla novità che potrebbe davvero cambiare le carte in tavola. E se potessimo vedere *esattamente* dove stiamo prelevando il campione, *nel momento stesso* in cui lo facciamo? Sembra fantascienza, ma è quello che abbiamo sperimentato e descritto in sei casi clinici.

Abbiamo utilizzato una tecnica di criobiopsia transbronchiale (TBCB) – una metodica che usa il freddo estremo per prelevare campioni di tessuto più grandi e meglio conservati rispetto alle pinze tradizionali – combinandola con la mini-sonda radiale in un modo nuovo. La vera innovazione? Abbiamo inserito la mini-sonda radiale e la criosonda (una sonda sottile che congela il tessuto) contemporaneamente e parallelamente attraverso lo stesso canale operativo di un broncoscopio flessibile standard.

Come Funziona Esattamente?

Vi spiego passo passo come abbiamo fatto, basandoci sulla nostra esperienza con questi sei pazienti (i cui dettagli clinici sono riassunti nella Tabella 1 dello studio originale, ovviamente nel rispetto della privacy e con consenso informato approvato dal comitato etico).

1. Abbiamo usato un broncoscopio flessibile monouso (nello specifico un Ambu® aScope™ 5 Broncho HD 5.6/2.8, con un canale operativo da 2.8 mm).
2. Una volta raggiunto il segmento bronchiale che porta alla lesione, abbiamo inserito la mini-sonda radiale (Olympus UM-S20-17S) attraverso il canale operativo.
3. Appena l’ecografia radiale ci ha confermato che eravamo dentro la lesione target, abbiamo fatto avanzare, *accanto* alla mini-sonda, una criosonda da 1.1 mm (Erbecryo).
4. Qui sta la magia: grazie alla mini-sonda radiale ancora attiva, potevamo vedere in tempo reale sull’ecografia un puntino brillante (iperecogeno) con un’ombra acustica posteriore. Cos’era? Era la punta della criosonda, proprio lì, all’interno della lesione! Potevamo essere certi della posizione esatta.
5. A quel punto, attivavamo la criosonda per 3 secondi, congelando il tessuto a contatto.
6. Infine, ritiravamo rapidamente broncoscopio e criosonda con il campione attaccato.

Per sicurezza, abbiamo usato anche un palloncino (blocker bronchiale) per occludere temporaneamente il bronco e prevenire eventuali sanguinamenti. La fluoroscopia (raggi X) può essere usata come supporto per visualizzare il percorso degli strumenti, ma la vera guida in tempo reale è stata l’ecografia radiale che “vedeva” la criosonda.

Cosa Rende Questo Metodo Speciale?

Qualcuno ci aveva già provato a ottenere una visualizzazione in tempo reale. Chen et al. avevano usato un broncoscopio modificato con un canale esterno aggiuntivo, mentre Anagnostopoulos et al. avevano usato un broncoscopio rigido e introdotto la sonda radiale esternamente. La nostra tecnica, però, ha dei vantaggi chiave:

• Semplicità: Non serve un broncoscopio rigido (che richiede anestesia generale e un setting più complesso) né un broncoscopio modificato. Si usa un normale broncoscopio flessibile, rendendo la procedura fattibile in una sala di broncoscopia standard, anche con sedazione cosciente.
• Praticità: Non dobbiamo armeggiare per far avanzare la sonda radiale esternamente. Entrambi gli strumenti viaggiano insieme nel canale operativo, semplificando il posizionamento.
• Visualizzazione diretta: Otteniamo un’immagine ecografica in tempo reale della punta della criosonda *durante* il prelievo.

Nei nostri sei casi, non abbiamo avuto complicazioni come pneumotorace o sanguinamenti importanti (grazie anche all’uso del blocker). E, cosa fondamentale, i campioni ottenuti erano di ottima qualità, adatti non solo per l’esame istologico ma anche per analisi più avanzate come l’immunoistochimica e le analisi molecolari, sempre più cruciali per le terapie personalizzate.

Limiti e Prospettive Future

Siamo onesti: questa è un’esperienza iniziale su un piccolo numero di casi. Ci sono delle considerazioni da fare. Un broncoscopio con un diametro esterno di 5.6 mm potrebbe non riuscire a raggiungere lesioni estremamente periferiche situate in bronchi molto sottili. Inoltre, tutte le lesioni che abbiamo trattato avevano il cosiddetto “segno del bronco” (cioè un bronco che sembrava condurre direttamente alla lesione) ed erano relativamente vicine alle vie aeree centrali, fattori che potrebbero aver facilitato il successo.

Sarà quindi fondamentale validare questa tecnica con studi prospettici su una casistica più ampia per confermarne l’affidabilità, la riproducibilità e la sicurezza in diverse situazioni cliniche e tipi di lesione. Esiste già un sistema (iNod™ di Boston Scientific, disponibile negli USA) che permette la visualizzazione in tempo reale di un ago da biopsia, ma la nostra metodica applica questo concetto alla criobiopsia, che offre vantaggi in termini di quantità e qualità del tessuto prelevato.

In conclusione, pur essendo la broncoscopia con sonda radiale una tecnica consolidata, il nostro approccio sembra risolvere elegantemente il suo limite principale: la mancanza di visualizzazione in tempo reale *durante* il prelievo. Farlo in modo semplice, senza strumenti speciali o rigidi, potrebbe davvero rappresentare un passo avanti significativo nella diagnosi delle sfuggenti lesioni polmonari periferiche. Staremo a vedere cosa ci riserverà il futuro, ma le premesse sono decisamente incoraggianti!

Fonte: Springer