Craniectomia Decompressiva nell’Ictus Maligno: Serve Davvero il Monitoraggio Invasivo?

Amici, parliamoci chiaro: l’ictus ischemico maligno dell’arteria cerebrale media (quello che i medici chiamano MMI) è una brutta bestia. Parliamo di una condizione neurologica gravissima che, se non trattata, porta a conseguenze drammatiche, con tassi di mortalità che possono sfiorare l’80%. Fortunatamente, esiste una procedura chirurgica salvavita chiamata craniectomia decompressiva (DC). In pratica, si rimuove una porzione del cranio per dare spazio al cervello che, a causa dell’ictus, si gonfia (edema cerebrale) e rischia di comprimersi mortalmente.

Dopo l’intervento: il grande dilemma del monitoraggio

Una volta eseguita la craniectomia, il paziente viene solitamente trasferito in un’unità di terapia intensiva neurologica. L’obiettivo? Ottimizzare la fisiologia cerebrale, salvare il tessuto cerebrale ancora vitale (la cosiddetta penombra ischemica) e prevenire ulteriori danni. Qui, però, sorge una domanda cruciale, un po’ come chiedersi se dopo una grande abbuffata sia meglio fare una passeggiata o sdraiarsi sul divano: è davvero necessario un monitoraggio invasivo della pressione intracranica (PIC), della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e di altri parametri complessi come l’indice di reattività pressoria (PRx) o la CPP ottimale (CPPopt)?

Sembra un controsenso, no? Abbiamo appena “aperto” il cranio, quindi la pressione dovrebbe essere bassa. E in effetti, spesso lo è. Questo ha portato a un interesse limitato verso il monitoraggio invasivo post-DC nell’MMI, a differenza di quanto accade in altre lesioni cerebrali acute come il trauma cranico (TBI) o l’emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAH), dove il monitoraggio multimodale è considerato fondamentale.

Eppure, pensiamoci un attimo. Anche se il danno primario è già avvenuto, c’è sempre quella zona di penombra da proteggere. Inoltre, i pazienti con MMI spesso soffrono di ipertensione cronica preesistente e altre malattie cerebrovascolari. Potrebbero avere ancora occlusioni vascolari e sviluppare edema cerebrale in varia misura. Quindi, forse, un approccio personalizzato basato su dati di monitoraggio potrebbe fare la differenza. Fino ad oggi, però, gli studi sull’argomento erano pochi e frammentari.

Cosa abbiamo scoperto ficcando il naso (e i sensori) nei dati?

Ed è qui che entra in gioco uno studio retrospettivo molto interessante, condotto presso l’Ospedale Universitario di Uppsala, in Svezia. I ricercatori hanno analizzato i dati di 70 pazienti con MMI sottoposti a DC e a monitoraggio della PIC per almeno 12 ore, valutando poi il loro esito clinico a 6 mesi tramite la scala di Rankin modificata (mRS). L’obiettivo era proprio capire le dinamiche di PIC, PRx, CPP e ∆CPPopt (la differenza tra CPP attuale e CPP ottimale) nei primi 7 giorni dopo l’intervento e la loro relazione con il recupero funzionale.

I risultati? Beh, preparatevi a qualche sorpresa!

Innanzitutto, si è visto che una PIC superiore a 15 mmHg era associata a un esito sfavorevole, soprattutto se questa condizione si protraeva nel tempo. Attenzione: 15 mmHg! Il protocollo di trattamento standard spesso considera come soglia i 20 mmHg. Questo suggerisce che, in questi pazienti “decompressi”, anche aumenti moderati della PIC potrebbero essere dannosi, magari comprimendo le vene cerebrali contro l’osso e causando infarti venosi, o semplicemente riducendo troppo la CPP.

Poi c’è il PRx, l’indice di reattività pressoria. Immaginatelo come un indicatore della capacità del cervello di autoregolare il flusso sanguigno. Un PRx che supera lo zero indica un peggioramento progressivo dell’esito, e valori sopra 0.5 erano correlati a un esito infausto indipendentemente dalla durata. Questo è un dato potente: ci dice che lo stato dell’autoregolazione cerebrale è un fattore prognostico cruciale. Se il cervello perde la capacità di “gestirsi” la pressione, sono guai.

E la CPP, la pressione di perfusione cerebrale? Qui un’altra indicazione interessante: quando la CPP scendeva sotto gli 80 mmHg, si osservava una transizione da esiti favorevoli a sfavorevoli. Anche questo è un valore più alto rispetto al target classico di “mantenere la CPP sopra i 60 mmHg”. Forse questi pazienti, spesso ipertesi cronici, hanno una curva di autoregolazione spostata verso destra e necessitano di pressioni più alte per garantire un’adeguata perfusione.

Infine, il ∆CPPopt, cioè quanto la CPP attuale si discosta da quella “ideale” per l’autoregolazione. Valori negativi di ∆CPPopt, specialmente sotto i -20 mmHg, corrispondevano a un esito negativo. Insomma, tenere la CPP vicina al suo valore ottimale individuale sembra essere importante.

L’unione fa la forza (negativa, in questo caso)

Ma la vera “magia”, o meglio, la vera preoccupazione, emerge quando si combinano questi parametri. Le mappe di calore a due variabili hanno mostrato chiaramente che:

• Un PRx elevato (cattiva autoregolazione) combinato con una PIC alta era particolarmente deleterio.
• Un PRx elevato associato a una CPP bassa era anch’esso un binomio pericoloso.
• Un PRx elevato insieme a un ∆CPPopt negativo (CPP sotto l’ottimale) si correlava a un esito peggiore.

Questi dati suggeriscono che i pazienti con MMI post-DC sono particolarmente vulnerabili a ulteriori danni ischemici, e il PRx potrebbe essere una spia fondamentale per capire quando si sta superando il limite inferiore dell’autoregolazione.

Quindi, questo monitoraggio invasivo serve o no?

Tirando le somme, questo studio, il primo ad analizzare così in dettaglio dati di monitoraggio ad alta frequenza in pazienti con MMI post-DC, ci dice parecchie cose importanti.
Primo, che il monitoraggio invasivo della PIC e dei suoi derivati (CPP, PRx, CPPopt) può fornire informazioni prognostiche preziose sul recupero a lungo termine.
Secondo, che gli intervalli fisiologici “ottimali” per questi pazienti potrebbero essere diversi da quelli tradizionalmente usati in altre patologie cerebrali: una PIC più bassa (sotto i 15 mmHg) e una CPP più alta (sopra gli 80 mmHg) sembrano essere preferibili.
Terzo, e forse più importante, lo stato dell’autoregolazione cerebrale (valutato con il PRx) sembra giocare un ruolo chiave e influenzare gli intervalli di sicurezza per PIC, CPP e ∆CPPopt. Un PRx alterato ci dice che il cervello è più fragile e meno tollerante a variazioni di pressione o a una perfusione subottimale.

Certo, bisogna essere cauti. Questo è uno studio retrospettivo, monocentrico, e i pazienti inclusi erano quelli più gravi, che non potevano essere stubati subito dopo l’intervento. Inoltre, l’affidabilità del PRx e della CPPopt dopo craniectomia è ancora dibattuta, anche se studi preliminari indicano che questi parametri rimangono validi.
Tuttavia, i risultati sono abbastanza robusti da suggerire che c’è ancora spazio per un’ottimizzazione fisiologica che potrebbe, in alcuni casi, salvare funzioni importanti come la capacità di camminare o parlare. Nonostante la gravità della lesione primaria, che ovviamente ha l’impatto maggiore sull’esito, affinare la terapia intensiva neurologica sulla base di questi parametri potrebbe ridurre il danno cerebrale secondario.

In conclusione, anche se la craniectomia decompressiva è un intervento “estremo” per una condizione estrema, quello che succede dopo, in terapia intensiva, conta eccome. E forse, dico forse, ascoltare più attentamente cosa ci dice il cervello attraverso questi sensori invasivi potrebbe aiutarci a scrivere un finale migliore per alcuni di questi pazienti. La strada della ricerca è ancora lunga e servono studi multicentrici più ampi per validare questi risultati, ma la direzione sembra tracciata. Il monitoraggio invasivo, anche dopo aver “aperto la scatola cranica”, potrebbe non essere affatto obsoleto. Anzi.

Fonte: Springer