CPRE e Diverticoli: Il Tipo Fa la Differenza (Specie il 2b!)

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di affascinante che ho scoperto di recente nel mondo della gastroenterologia, in particolare riguardo a una procedura chiamata CPRE (Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica). Magari ne avete sentito parlare, è quell’esame un po’ complesso ma super utile che ci permette di “dare un’occhiata” e intervenire sui dotti biliari e pancreatici. Utilissima, sì, ma non priva di potenziali “effetti collaterali”, come l’iperamilasemia (un aumento degli enzimi pancreatici nel sangue) o, nei casi più seri, la pancreatite post-procedura (PEP).

Ora, durante queste CPRE, non è raro imbattersi in quelli che chiamiamo diverticoli periampollari (PAD). Cosa sono? Immaginate delle piccole “sacche” o estroflessioni della parete del duodeno proprio lì, vicino allo sbocco dei dotti (la papilla di Vater). Per anni ci siamo chiesti: ma la presenza di questi diverticoli complica le cose? Rende la CPRE più difficile o rischiosa? I pareri in letteratura sono sempre stati un po’ discordanti.

Lo Studio Che Cambia le Carte in Tavola

Ecco che mi sono imbattuto in uno studio retrospettivo osservazionale molto interessante, condotto in Turchia su un bel numero di pazienti (quasi 600 persone alla loro prima CPRE). L’obiettivo? Capire meglio la faccenda dei diverticoli periampollari. Hanno analizzato le CPRE eseguite tra il 2022 e il 2023 in un ospedale di Antalya, andando a vedere non solo *se* c’era un diverticolo, ma anche *di che tipo* fosse, usando una classificazione più recente e dettagliata chiamata “He-xian Shi”.

Questa classificazione è furba perché distingue meglio la posizione della papilla rispetto al diverticolo:

• Tipo I: La papilla è completamente dentro il diverticolo.
• Tipo IIa: La papilla è sul margine interno del diverticolo.
• Tipo IIb: La papilla è sul margine esterno del diverticolo.
• Tipo III: La papilla è fuori dal diverticolo (ma magari il diverticolo è lì vicino).

Risultati Sorprendenti: Non Tutti i Diverticoli Sono Uguali!

Allora, cosa hanno scoperto questi ricercatori? Prima di tutto, i diverticoli periampollari sono effettivamente comuni: li hanno trovati nel 23,1% dei pazienti analizzati, una percentuale piuttosto alta, forse anche perché l’età media dei pazienti con PAD era più alta (76 anni contro 62). E sì, come già sospettato, chi aveva un PAD aveva anche più probabilità di avere calcoli nel coledoco (il dotto biliare principale).

Ma ecco la parte succosa: quando hanno confrontato i pazienti con e senza PAD in generale, non hanno trovato differenze significative né nella difficoltà a incannulare il dotto biliare (la manovra chiave della CPRE), né nei tassi di iperamilasemia post-procedura, né in quelli di pancreatite vera e propria (PEP). A prima vista, sembrerebbe quasi che avere un diverticolo non cambi molto le cose.

Però… fermi tutti! La vera novità arriva quando si vanno a vedere i risultati *in base al tipo* di diverticolo secondo la classificazione di He-xian Shi. Ed è qui che le cose si fanno intriganti.

Il “Superpotere” del Diverticolo di Tipo 2b?

Analizzando i dati più a fondo, è emerso un pattern chiarissimo: i pazienti con un diverticolo di tipo IIb (quello con la papilla sul margine esterno) avevano un tasso di iperamilasemia post-CPRE significativamente più basso rispetto ai pazienti con diverticoli di tipo I e tipo IIa! Parliamo di un misero 3,7% di iperamilasemia nel gruppo IIb, contro il 27,3% nel tipo I e il 27,8% nel tipo IIa. Anche rispetto al tipo III (papilla fuori dal diverticolo), il tipo IIb mostrava tassi più bassi, anche se la differenza non era statisticamente enorme dopo tutte le correzioni del caso.

Usando un’analisi statistica più avanzata (regressione logistica binaria), hanno calcolato che avere un diverticolo di tipo I o IIa aumentava le probabilità di sviluppare iperamilasemia di ben 10-11 volte rispetto ad avere un tipo IIb!

Perché Questa Differenza? Ipotesi sul Campo

Ma come si spiega questa sorta di “effetto protettivo” del tipo IIb? Lo studio non può darci una risposta definitiva (essendo retrospettivo), ma l’ipotesi più gettonata, che condivido, riguarda la facilità di cannulazione. Sembra che nei diverticoli di tipo IIb, la posizione della papilla sul margine esterno renda l’accesso al dotto biliare più diretto, meno angolato. Questo potrebbe tradursi in:

• Meno “traffico” e manipolazione della papilla durante la procedura.
• Minore trauma meccanico e chimico al pancreas.
• Forse anche una funzione dello sfintere già parzialmente compromessa dal diverticolo stesso, che rende l’entrata più “agevole”.

Insomma, sembra che la specifica anatomia del tipo IIb renda la vita più facile all’endoscopista e, di conseguenza, meno stressante per il pancreas del paziente, almeno in termini di semplice rialzo degli enzimi. È importante notare che, per quanto riguarda la pancreatite vera e propria (PEP), non sono emerse differenze significative tra i tipi di diverticolo in questo studio, solo per l’iperamilasemia asintomatica.

Limiti e Prospettive Future

Come ogni studio, anche questo ha i suoi limiti. È retrospettivo, condotto in un unico centro, e il numero di pazienti per ogni sottotipo di diverticolo non era enorme. Inoltre, mancavano dati oggettivi sulla difficoltà di cannulazione (tipo tempo impiegato o numero di tentativi). Un altro punto interessante è il bassissimo utilizzo di stent pancreatici profilattici (solo 2 pazienti!), che sono noti per ridurre il rischio di pancreatite; questo potrebbe aver influenzato i tassi generali di complicanze osservati.

Nonostante ciò, i risultati sono stuzzicanti! Suggeriscono che, forse, più che preoccuparci semplicemente della *presenza* di un diverticolo periampollare, dovremmo iniziare a prestare più attenzione al suo *tipo*. Il tipo IIb sembra associato a un rischio minore di iperamilasemia post-CPRE, un’informazione potenzialmente utile nella gestione del paziente.

Cosa ci portiamo a casa? Che i diverticoli periampollari sono nostri “compagni di viaggio” frequenti durante le CPRE, soprattutto nei pazienti più anziani. Ma la vera notizia è che non tutti i diverticoli sembrano comportarsi allo stesso modo. Il tipo IIb potrebbe essere una variante anatomica meno problematica, almeno per quanto riguarda il rialzo degli enzimi pancreatici. Serviranno sicuramente studi più ampi e prospettici per confermare questi dati e capire meglio i meccanismi sottostanti, magari usando classificazioni standardizzate come quella di He-xian Shi. Ma è un passo avanti intrigante nella comprensione di questa complessa procedura!

Fonte: Springer