Pronto Soccorso: Quale Triage Salva Più Vite (e Risorse)? Lo Studio Che Confronta MTS, ESI e NTS

Avete presente il pronto soccorso? Quel posto un po’ caotico, a volte frenetico, dove medici e infermieri corrono contro il tempo per capire chi ha bisogno di cure immediate e chi può aspettare un po’. Ecco, dietro quella corsa c’è un sistema fondamentale: il triage. È il processo che ci permette di dare una priorità ai pazienti in base alla gravità delle loro condizioni. Senza un buon triage, rischieremmo di lasciare indietro chi è più grave o di sprecare risorse preziose su casi meno urgenti.

Mi sono imbattuto in uno studio multicentrico olandese davvero interessante, pubblicato su Springer, che ha messo a confronto tre dei sistemi di triage più usati: il Manchester Triage System (MTS), l’Emergency Severity Index (ESI) e il Netherlands Triage Standard (NTS). L’obiettivo? Capire quale di questi sistemi funziona meglio nel predire chi avrà bisogno di un ricovero, chi purtroppo non ce la farà, e quante risorse (esami, consulenze, ecc.) verranno utilizzate per ogni livello di urgenza assegnato. Perché, diciamocelo, un sistema di triage ideale dovrebbe essere bravissimo a identificare i pazienti a basso rischio (poche risorse usate, pochi ricoveri, zero mortalità) e, al contrario, far scattare l’allarme rosso per quelli ad alto rischio. Ma è davvero così? E c’è un sistema migliore degli altri? Andiamo a scoprirlo insieme.

Il Cuore del Problema: Sovraffollamento e Triage

Prima di tuffarci nei risultati, facciamo un passo indietro. Perché il triage è così cruciale oggi? Semplice: i pronto soccorso di tutto il mondo sono sotto pressione. C’è un aumento costante della domanda di cure urgenti, ma le risorse (personale, posti letto, attrezzature) sono limitate. Questo sovraffollamento non è solo uno stress per chi ci lavora, ma è una vera minaccia per la sicurezza dei pazienti [1, 2, 3]. Tempi di attesa più lunghi, diagnosi ritardate, cure meno efficaci… le conseguenze possono essere serie [1, 2, 3, 6].

Ecco perché un sistema di triage efficace è la nostra prima linea di difesa. Ci aiuta a mettere ordine nel caos, assegnando a ogni paziente un livello di urgenza (di solito da 1 a 5 o 6, dal più al meno urgente). Chi è in pericolo di vita viene visto subito, chi ha un problema minore può aspettare, permettendo di allocare tempo e risorse in modo più efficiente [8, 9, 10, 11]. Sembra facile, ma la realtà è complessa. Studi precedenti hanno mostrato una grande variabilità nelle performance dei diversi sistemi e, peggio ancora, un rischio non trascurabile di “mistriage”, cioè di sbagliare la valutazione dell’urgenza, sia sottostimandola (undertriage, molto pericoloso) sia sovrastimandola (overtriage, uno spreco di risorse) [7, 8, 12]. Quale sistema ci protegge meglio da questi errori?

Tre Sistemi a Confronto: MTS, ESI e NTS

Lo studio olandese ha analizzato un’enorme mole di dati (quasi 700.000 visite in pronto soccorso!) provenienti da sette diversi pronto soccorso in sei ospedali, usando il database NEED (Netherlands Emergency department Evaluation Database). Questo ci dà una visione ampia e robusta. I tre sistemi sotto esame sono:

• MTS (Manchester Triage System): Un sistema a 5 livelli (rosso, arancione, giallo, verde, blu) basato su segni e sintomi del paziente, organizzati in diagrammi di flusso [10].
• ESI (Emergency Severity Index): Anch’esso a 5 livelli (da 1, più urgente, a 5, meno urgente), ma considera anche la stabilità del paziente, i parametri vitali e le risorse previste per la sua gestione [9]. Questo è un punto chiave, tenetelo a mente!
• NTS (Netherlands Triage Standard): Un sistema olandese a 6 livelli (da U0, rianimazione, a U5, nessun rischio), usato anche dai medici di base e dalle centrali delle ambulanze [11].

L’idea era vedere come si comportavano questi tre sistemi nel “mondo reale”, analizzando l’associazione tra il livello di urgenza assegnato e tre risultati fondamentali: l’utilizzo di risorse, il ricovero ospedaliero e la mortalità intra-ospedaliera.

Cosa Abbiamo Scoperto? I Risultati Chiave

E qui arriva il bello. I risultati dello studio suggeriscono differenze piuttosto nette tra i tre sistemi. Vediamo i punti salienti:

• Pazienti a Bassa Urgenza: Qui l’ESI sembra fare un lavoro decisamente migliore. Nel livello di urgenza più basso dell’ESI, l’utilizzo di risorse era nettamente inferiore rispetto ai livelli più bassi di MTS e NTS. Ancora più importante:
  • Il tasso di ricovero (in reparto normale, terapia intensiva, cardiologia, ecc.) per i pazienti classificati come meno urgenti era solo del 3.9% con l’ESI, contro un preoccupante 23.1% con l’MTS e addirittura un 34.3% con l’NTS (P<0.05).
  • La mortalità intra-ospedaliera nel livello meno urgente era dello 0.8% con l’ESI, mentre schizzava al 6.3% con l’MTS e al 12.4% con l’NTS (P<0.05).
• Progressione del Rischio: Un buon sistema di triage dovrebbe mostrare un aumento chiaro del rischio di ricovero e mortalità man mano che il livello di urgenza sale. Anche qui, l’ESI ha mostrato la progressione più marcata. In altre parole, quando l’ESI diceva “questo paziente è più urgente”, il rischio effettivo di conseguenze gravi aumentava in modo molto più netto rispetto a quanto accadeva con MTS e NTS. Usando le analisi statistiche (regressione logistica multivariata, aggiustata per età, sesso, motivo della visita e tipo di ospedale), i ricercatori hanno visto che gli Adjusted Odds Ratios (AORs) per ricovero e mortalità crescevano molto di più con l’aumentare dell’urgenza nell’ESI.
• Distribuzione dei Pazienti: È interessante notare che l’ESI classificava una percentuale minore di pazienti nel livello più basso (12.9%) rispetto a MTS (29.2%) e NTS (39.0%), ma una percentuale maggiore nel livello intermedio “urgente” (68.7% ESI vs 50.1% MTS vs 35.4% NTS). Questo potrebbe indicare che l’ESI identifica meglio i pazienti che necessitano di più risorse per essere valutati correttamente.

In pratica, questi dati suggeriscono fortemente che l’ESI sia più efficace nel distinguere i pazienti a bassa urgenza da quelli ad alta urgenza. I tassi relativamente alti di ricovero e mortalità nei livelli bassi di MTS e NTS sono un campanello d’allarme: indicano un rischio maggiore di undertriage, cioè di sottovalutare pazienti che in realtà avrebbero bisogno di cure più intensive.

ESI: Il Campione Inaspettato?

Perché l’ESI sembra performare meglio in questo studio? Una possibile spiegazione sta proprio nel suo algoritmo: l’ESI considera esplicitamente le risorse previste. Se si prevede che un paziente avrà bisogno di più esami (sangue, radiografie), consulenze o trattamenti, viene automaticamente classificato almeno a un livello di urgenza intermedio, a meno che i suoi parametri vitali non siano preoccupanti (nel qual caso sale ancora di livello) [9]. Questo potrebbe spiegare perché l’utilizzo di risorse sia così basso nel livello 5 dell’ESI: quei pazienti sono stati identificati come quelli che, prevedibilmente, ne avrebbero richieste poche o nessuna.

Al contrario, l’MTS e soprattutto l’NTS sembrano avere più difficoltà a “filtrare” i pazienti veramente a basso rischio. L’altissima percentuale di ricoveri (34.3%) e mortalità (12.4%) nel livello più basso dell’NTS è particolarmente sorprendente e merita ulteriori indagini. Potrebbe esserci anche un problema di overtriage con l’NTS, visto che una percentuale non trascurabile di pazienti classificati come “massima urgenza” veniva poi dimessa a casa (3.5% NTS vs 0.3% MTS e 0.1% ESI). L’overtriage, anche se meno pericoloso dell’undertriage, mette comunque a dura prova le risorse del pronto soccorso.

Limiti e Punti di Forza: Guardiamo Oltre

Come ogni studio, anche questo ha i suoi limiti. È uno studio osservazionale retrospettivo, quindi non si possono escludere errori di documentazione, anche se l’automazione della raccolta dati li ha minimizzati. Inoltre, l’ESI era usato solo in un ospedale (sebbene con due sedi e un grande numero di pazienti), il che potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati specifici per l’ESI. I ricercatori hanno cercato di mitigare le possibili differenze tra gli ospedali includendo il tipo di ospedale (universitario vs generale) nelle analisi, e i dati mostrano che le caratteristiche dei pazienti erano abbastanza simili tra i gruppi.

Tuttavia, i punti di forza sono notevoli: il disegno multicentrico, la dimensione enorme del campione, l’uso di misure di outcome simili e l’analisi all’interno dello stesso sistema sanitario (quello olandese), che riduce l’influenza di fattori esterni. L’analisi statistica robusta, che tiene conto di fattori confondenti come età, sesso e motivo della visita, aumenta l’affidabilità dei risultati.

Cosa Ci Riserva il Futuro?

Questo studio solleva questioni importanti. Se l’ESI è davvero più efficace nel discriminare l’urgenza e nel ridurre il rischio di undertriage, dovremmo considerare una sua adozione più ampia? È una domanda complessa, perché ogni sistema ha le sue peculiarità e implementare un nuovo sistema richiede formazione e risorse.

Inoltre, la ricerca futura dovrebbe esplorare come questi sistemi si comportano in popolazioni specifiche, come bambini e anziani, dove il triage può essere particolarmente difficile [14, 15, 27]. Potrebbe anche essere utile esplorare l’integrazione di altri parametri semplici (come mobilità e stato mentale) nei sistemi attuali per migliorarne ulteriormente l’accuratezza, come suggerito da altri studi [28].

Insomma, questo studio olandese ci dà parecchio su cui riflettere. La scelta del sistema di triage non è solo una questione tecnica, ma ha implicazioni dirette sulla sicurezza dei pazienti e sull’efficienza del nostro sistema sanitario. Sembra che l’ESI, almeno in questo confronto, abbia una marcia in più nel difficile compito di capire chi ha davvero bisogno di aiuto subito. E in pronto soccorso, ogni minuto e ogni risorsa contano.

Fonte: Springer