Chirurgia del Pancreas: Mission Impossible? Non se Giochiamo di Squadra (Anche in Provincia)!

Eccoci qua, a parlare di un argomento che, nel nostro campo, è un po’ come scalare l’Everest a mani nude: la chirurgia del pancreas. Sì, avete capito bene, quell’organo un po’ bistrattato ma fondamentale, che quando si ammala seriamente, spesso ci mette di fronte a sfide da far tremare i polsi. La resezione pancreatica, ovvero l’asportazione di una sua parte, è spesso l’unica carta che possiamo giocarci per tentare una cura, specialmente quando parliamo di tumori. E credetemi, è un intervento che non si improvvisa.

Ora, immaginatevi la scena: non siamo in un mega ospedale di una metropoli supertecnologica, ma in un centro a “basso volume” – che tradotto significa che non facciamo questi interventi tutti i giorni – in una città di “Tier II” in India. Una realtà dove le risorse, magari, non sono quelle dei centri di fama mondiale. La domanda sorge spontanea: si può fare chirurgia pancreatica complessa, e farla bene, in un contesto simile? Beh, è proprio quello che abbiamo cercato di capire con il nostro studio, analizzando i risultati a breve termine dei nostri pazienti.

Il Contesto: Un Gigante dalle Complicazioni Nascoste

Prima di tuffarci nei nostri dati, facciamo un passo indietro. Il cancro al pancreas è una brutta bestia, diciamocelo chiaramente. Spesso subdolo, si fa scoprire tardi, e la sopravvivenza a 5 anni, purtroppo, non è delle più rosee (parliamo di un misero 10%). A livello globale, è il dodicesimo tumore più comune, ma sale al settimo posto come causa di morte per cancro. Insomma, un nemico da non sottovalutare.
La cura? Un percorso ad ostacoli che può includere chirurgia, chemioterapia, radioterapia, spesso in combinazione. E la chirurgia, beh, non è solo la famosa “procedura di Whipple” (pancreaticoduodenectomia, un nome che già dice tutto sulla sua complessità). C’è un intero spettro di interventi, dalle ampullectomie (più “semplici”, si fa per dire) a resezioni vascolari complesse. Ma, come dicevo, è l’unica via per una potenziale guarigione.
In un Paese come l’India, con un’incidenza di cancro al pancreas più bassa rispetto ad altre parti del mondo ma con notevoli disparità nell’accesso a cure di qualità, c’è una spinta a “regionalizzare” queste procedure, concentrandole in centri specializzati. I grandi centri, quelli ad alto volume, riportano una mortalità perioperatoria intorno al 5%, che è un po’ il nostro punto di riferimento. Però, attenzione: anche lì, le complicanze possono arrivare fino al 40%! E quali sono queste complicanze? Le più comuni sono la fistola pancreatica post-operatoria (POPF), il ritardato svuotamento gastrico (DGE), emorragie, infezioni della ferita e perdite biliari. Affrontarle richiede un team affiatato e sistemi di gestione della qualità ben oliati. Per noi, in un contesto con risorse magari più limitate, come un backup di radiologia interventistica o endoscopisti non sempre H24, la sfida è doppia per creare un sistema autosufficiente. Centralizzare tutto, però, sovraccaricherebbe i centri già esistenti e aumenterebbe il divario nell’accesso alle cure. Ecco perché è fondamentale che anche centri come il nostro diano il loro contributo, non solo per alleggerire il carico dei “big”, ma per garantire che queste cure complesse siano più accessibili in diverse regioni.

La Nostra Esperienza: Numeri e Sfide sul Campo

Quindi, cosa abbiamo fatto? Ci siamo messi a spulciare le cartelle cliniche elettroniche e il nostro database chirurgico, mantenuto prospetticamente (cioè, i dati vengono inseriti man mano che i pazienti vengono trattati, non a posteriori). Abbiamo preso in esame tutti i pazienti operati per neoplasie pancreatiche e periampollari nel nostro centro, l’HBCHeRC di Visakhapatnam, dal 1° gennaio 2019 al 31 ottobre 2024. In totale, 41 anime coraggiose che si sono affidate a noi.
I criteri erano chiari: neoplasia pancreatica, intento curativo, intervento nel periodo indicato ed età superiore ai 18 anni. Abbiamo escluso chi si presentava con una recidiva, chi era già stato operato altrove, o chi aveva una malattia non resecabile o metastatica al momento dell’esplorazione chirurgica.
Abbiamo raccolto un sacco di dati: età, sesso, score ASA (un indice del rischio anestesiologico), se avevano avuto bisogno di un drenaggio biliare prima dell’intervento (il 58.5% dei casi, ben 24 pazienti!), i livelli di CA 19-9 (un marcatore tumorale), bilirubina, albumina, eventuale terapia neoadiuvante (cioè fatta prima dell’intervento), tipo di procedura chirurgica, perdite di sangue, durata dell’intervento, degenza ospedaliera, complicanze e mortalità entro 30 giorni, riammissioni, tipo istologico del tumore e stato dei margini di resezione.
Prima di decidere per la chirurgia, abbiamo valutato attentamente lo stadio del tumore, le condizioni generali del paziente e le eventuali altre malattie. Una TAC con protocollo pancreatico dedicata è stata fatta a tutti, 4-6 settimane prima dell’intervento, per studiare bene la lesione e i suoi rapporti con le strutture vicine. In casi dubbi o con valori di CA 19-9 molto alti, tumori grandi, linfonodi sospetti, o sintomi importanti come calo di peso e dolore intenso, abbiamo fatto anche una PET.
La resezione chirurgica primaria è stata offerta a chi aveva tumori resecabili e condizioni generali compatibili con un intervento addominale maggiore. Per lesioni al corpo e coda del pancreas, o in altri casi ad alto rischio, abbiamo eseguito una laparoscopia stadiativa. I pazienti con tumori “borderline resectable” (cioè al limite della resecabilità) hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante prima dell’intervento. L’ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) con posizionamento di stent biliare è stata fatta in caso di colangite, bilirubina molto alta (>15), cattivo stato nutrizionale, problemi di coagulazione o in preparazione alla terapia neoadiuvante.
La gestione peri-operatoria ha seguito il nostro protocollo standard ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), che mira a un recupero più rapido. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia generale con epidurale. Per gli interventi “open”, abbiamo usato un’incisione sottocostale bilaterale o una mediana. La maggior parte degli interventi (87.8%) sono state pancreatico-duodenectomie (la Whipple, appunto), sia con conservazione del piloro (PPPD) sia classica. Abbiamo avuto anche un paio di resezioni distali del pancreas (2.4%), una pancreatectomia totale (2.4%) e un’ampullectomia (2.4%). Abbiamo tentato un approccio mininvasivo in 2 pazienti (4.9%).
Dopo la resezione, la ricostruzione del tratto digestivo è cruciale. La pancreatico-digiunostomia (PJ) o la pancreatico-gastrostomia (PG) sono state eseguite a seconda della preferenza del chirurgo. Un sondino naso-digiunale (NJT) è stato posizionato per iniziare presto l’alimentazione enterale. Due drenaggi sono stati messi di routine.
Nel post-operatorio, mobilizzazione precoce (entro 12 ore), rimozione anticipata dei cateteri, fisioterapia respiratoria e un controllo del dolore attento, gestito da un team dedicato. L’alimentazione tramite sondino iniziava il primo giorno post-operatorio, e gradualmente si passava a liquidi e poi a una dieta soffice per bocca. I livelli di amilasi nel siero e nel liquido dei drenaggi venivano controllati il terzo e settimo giorno per identificare eventuali fistole pancreatiche, e i drenaggi rimossi di conseguenza.

Risultati a Breve Termine: Luci e Ombre

E veniamo ai risultati, quelli che ci dicono se stiamo andando nella direzione giusta. Le complicanze post-operatorie ci sono state, è inutile nasconderlo. Ecco i numeri:

• Fistola pancreatica post-operatoria (POPF): 26.8%
• Perdita di chilo (chyle leak): 9.7%
• Perdite biliari: 7.3%
• Ritardato svuotamento gastrico (DGE): 19.4%
• Emorragia post-pancreatectomia: 4.8%
• Complicanze intestinali: 7.3%
• Infezione del sito chirurgico: 9.8%

Una morbilità post-operatoria significativa (cioè complicanze di grado Clavien-Dindo III o superiore) si è verificata nel 24.4% dei casi. E il dato più duro, la mortalità perioperatoria, è stata del 7.3% (3 pazienti).
Ora, come si collocano questi numeri? Sono paragonabili a quelli pubblicati da altri centri a basso volume, ma certamente più alti rispetto ai centri ad alto volume. Non ci nascondiamo dietro un dito.
Le fistole pancreatiche (POPF B/C al 26.8%) sono state una delle principali cause di problemi, un po’ più alte rispetto alla letteratura (11.1-22.0%). Quasi tutte, tranne una, le abbiamo gestite conservativamente con drenaggio prolungato o drenaggio radiologico delle raccolte. E la gestione conservativa, nelle fistole lievi, dà ottimi risultati.
Le perdite di chilo (9.7%) sono in linea con altri studi e sono state tutte gestite conservativamente con dieta priva di grassi e drenaggio prolungato. Le perdite biliari (7.2%, 3 pazienti): una gestita con drenaggio prolungato, due hanno richiesto un re-intervento con rifacimento dell’anastomosi (e purtroppo uno di questi due pazienti è deceduto per peritonite biliare). L’emorragia post-pancreatectomia (un caso, 2.4%) è in linea con la letteratura. Questo paziente ha avuto bisogno di un’embolizzazione angiografica di uno pseudoaneurisma dell’arteria gastroduodenale (GDA), e poi, sfortunatamente, una rottura del moncone della GDA che ha richiesto un altro intervento di legatura. Nonostante tutto, non ce l’ha fatta.
I tre decessi sono avvenuti per shock emorragico da rottura del moncone della GDA, peritonite biliare e shock settico da necrosi intestinale. Tutti e tre erano stati riesplorati chirurgicamente.
Abbiamo avuto due riammissioni: una per emorragia post-pancreatectomia che ha richiesto un intervento, e una per infezione del sito chirurgico. Cinque pazienti hanno sviluppato sepsi con insufficienza multiorgano (MODS), richiedendo supporto ventilatorio prolungato e antibiotici più potenti. Un paziente ha avuto una perdita dall’anastomosi gastro-digiunale, richiedendo un re-intervento.

Cosa Rende Possibile il “Miracolo”?

Nonostante questi numeri, che riflettono la cruda realtà di questa chirurgia, crediamo che i risultati siano “accettabili” per un centro a basso volume come il nostro. E con l’aumentare della nostra esperienza, sia chirurgica che di gestione critica, e con un miglior supporto dalla radiologia interventistica, i tassi di mortalità sono migliorati negli ultimi due anni. Certo, è presto per cantare vittoria, e servono ulteriori misure come una migliore selezione dei casi, standardizzazione delle procedure e audit continui.
Per eseguire una pancreatico-duodenectomia in sicurezza, i chirurghi devono accumulare esperienza attraverso la ripetizione. Alcuni sostengono che i risultati dipendano più dalla competenza tecnica del singolo chirurgo che dal volume dell’ospedale. Molti studi, però, dimostrano un’associazione tra l’aumento del volume del chirurgo e migliori risultati. Ma cosa significa “basso” o “alto” volume? È un concetto fluido, che varia da studio a studio. È chiaro che un team che esegue operazioni complesse più volte a settimana sarà più preparato ad affrontare le difficoltà di un caso rispetto a chi lo fa poche volte l’anno.
I determinanti del successo sono multifattoriali: esperienza dell’ospedale, del chirurgo e disponibilità di infrastrutture. Molte pancreatico-duodenectomie sono state eseguite in sicurezza in ospedali di comunità da chirurghi con vari gradi di esperienza, con tassi di mortalità comparabilmente bassi. E molti pazienti dipendono da questi ospedali di riferimento in città di “Tier II”.
Quindi, sì, le resezioni pancreatiche possono essere eseguite in un centro a basso volume senza compromettere la sicurezza del paziente e la qualità delle cure, con risultati a breve termine paragonabili. Crediamo che introdurre queste procedure in centri a basso volume possa alleggerire il carico dei centri maggiori e rendere questi interventi più accessibili. È essenziale, però, formare tutto il personale: anestesisti, infermieri di sala operatoria e di reparto, secondo i principi ERAS.
Noi sentiamo che alcuni fattori chiave possono aiutare a ottenere risultati sicuri:

• Una rigorosa selezione dei pazienti e pianificazione pre-operatoria da parte di un team multidisciplinare.
• Un programma dedicato di pre-abilitazione e riabilitazione (fisioterapisti, nutrizionisti, logopedisti).
• Un team affiatato per gestire le sfide peri-operatorie: bilancio idrico neutro, prevenzione dell’ipotermia, analgesia efficace, gestione delle complicanze (specialisti di terapia intensiva, chirurghi epato-bilio-pancreatici, infermieri di terapia intensiva, supporto nutrizionale).
• Iniziare la fisioterapia e la riabilitazione nutrizionale almeno due settimane prima dell’intervento.
• Profilassi per la trombosi venosa profonda (TVP) con calze elastiche ed eparina a basso peso molecolare 12 ore prima dell’intervento.
• Rimozione precoce di tubi e cateteri, alimentazione enterale precoce per favorire la mobilizzazione.

Questo approccio collaborativo è ciò che, a nostro avviso, ci ha permesso di ottenere risultati accettabili.

Guardando al Futuro: Prossimi Passi e Speranze

Certo, il nostro studio ha dei limiti: è retrospettivo, il campione è piccolo, e alcuni dati (come il Fistula Risk Score) mancavano in alcuni casi. E ci siamo concentrati sui risultati a breve termine, senza valutare sopravvivenza a lungo termine e qualità della vita.
Il futuro? Servono studi che indaghino proprio questi aspetti a lungo termine nei centri a basso volume. E poi, strategie per migliorare l’assistenza chirurgica in questi centri: programmi di formazione per chirurghi, reclutamento di specialisti (come i radiologi interventisti) e investimenti in attrezzature.
Attraverso la NCG (National Cancer Grid) indiana e le sue istituzioni, è il momento giusto per definire dei “cut-off” per centri ad alto e basso volume per le resezioni pancreatiche, che tengano conto del nostro carico di malattia, delle risorse e dei limiti. E, importantissimo, incoraggiare una manutenzione e una segnalazione uniformi dei risultati per creare un database nazionale.
In conclusione, le resezioni pancreatiche sono un ventaglio di procedure chirurgiche complesse, associate a una vasta gamma di complicanze che rappresentano una sfida notevole nei centri a basso volume. Nonostante siamo un centro “piccolo” per questi interventi, i nostri risultati sono paragonabili a quelli di altri centri simili. Ma siamo convinti che con l’esperienza, la standardizzazione e la collaborazione interdisciplinare, possiamo aspettarci risultati a breve termine ancora migliori negli anni a venire. La strada è in salita, ma la vetta, per quanto impegnativa, non è irraggiungibile.

Fonte: Springer