Chirurgia Mandibolare: SFA o COA? Sveliamo l’Impatto su Respiro e Qualità del Sonno!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino chiunque stia considerando o abbia affrontato una chirurgia ortognatica, in particolare quella per correggere una mandibola sporgente, tecnicamente nota come “arretramento mandibolare”. So che può sembrare un tema un po’ di nicchia, ma credetemi, le implicazioni sulla qualità della vita, soprattutto per quanto riguarda la respirazione e il sonno, sono enormi. E c’è sempre un dibattito acceso su quale sia l’approccio migliore: il “Surgery-First Approach” (SFA) o il “Conventional Orthognathic Approach” (COA)? Mettetevi comodi, perché cercheremo di fare un po’ di chiarezza insieme!

Ma cos’è esattamente la chirurgia di arretramento mandibolare?

Immaginate di avere una malocclusione di III classe scheletrica, quella che comunemente chiamiamo “prognatismo mandibolare”, dove la mandibola è posizionata più avanti rispetto alla mascella. La chirurgia di arretramento mandibolare è uno degli interventi più comuni per correggere questa situazione. L’obiettivo è riposizionare la mandibola all’indietro per migliorare l’estetica del viso e, soprattutto, la funzionalità masticatoria. Però, c’è un “ma”: spostare la mandibola all’indietro può avere delle conseguenze sulle vie aeree superiori. E qui le cose si fanno interessanti (e un po’ preoccupanti, lo ammetto!).

Una riduzione dello spazio nelle vie aeree superiori, infatti, potrebbe teoricamente portare a problemi di respirazione durante il sonno, come la temutissima apnea ostruttiva del sonno (OSA). Ecco perché la ricerca scientifica si sta concentrando molto su come minimizzare questi rischi.

I due contendenti: SFA vs. COA

Per decenni, l’approccio tradizionale (COA) è stato il re indiscusso. Prevede una lunga fase di ortodonzia pre-chirurgica per preparare le arcate dentali, poi l’intervento chirurgico e, infine, un’altra fase di ortodonzia post-chirurgica per rifinire il tutto. I risultati sono generalmente prevedibili e stabili, ma diciamocelo: è un percorso lungo! Questa fase preparatoria può durare mesi, a volte anni, e durante questo periodo l’occlusione e il profilo del viso possono temporaneamente peggiorare, mettendo a dura prova la pazienza e la qualità della vita dei pazienti.

Negli ultimi anni, però, si è fatto strada un nuovo sfidante: l’approccio “Surgery-First” (SFA). Come dice il nome, qui si va subito al sodo: intervento chirurgico con una preparazione ortodontica minima o addirittura nulla. I vantaggi? Beh, una durata totale del trattamento significativamente più breve, un miglioramento estetico quasi immediato e, di conseguenza, un impatto positivo sulla qualità della vita. Sembra fantastico, vero? Però, c’è un dibattito aperto sulla stabilità scheletrica post-operatoria con l’SFA, con alcuni studi che suggeriscono una potenziale minore stabilità, soprattutto a livello mandibolare.

La domanda da un milione di dollari: cosa succede alle nostre vie aeree e al sonno?

Ed eccoci al nocciolo della questione che mi ha spinto a leggere uno studio scientifico molto interessante. Ci siamo chiesti: ma tra questi due approcci, SFA e COA, ce n’è uno che impatta meno negativamente (o magari positivamente?) sulle vie aeree e sulla qualità del sonno quando si esegue un arretramento mandibolare isolato? Fino ad ora, non c’erano molti studi che avessero confrontato in modo tridimensionale le vie aeree e la qualità del sonno tra SFA e COA.

Lo studio che ho analizzato ha cercato di colmare questa lacuna. Hanno preso 20 pazienti che necessitavano di un arretramento mandibolare isolato e li hanno divisi in due gruppi: 10 trattati con SFA e 10 con COA. Hanno poi fatto un sacco di misurazioni super precise: analisi tridimensionali delle vie aeree con la Cone-Beam Computed Tomography (CBCT – una specie di TAC super dettagliata ma con meno radiazioni) e valutazioni della qualità del sonno tramite questionari e studi del sonno veri e propri (polisonnografia domiciliare). Queste misurazioni sono state fatte prima dell’intervento (T0), entro un mese dall’intervento (T1) e a sei mesi dall’intervento (T2).

Cosa abbiamo scoperto? Tenetevi forte!

Allora, i risultati sono piuttosto affascinanti. Innanzitutto, il gruppo SFA ha mostrato un arretramento mandibolare e cambiamenti rotazionali maggiori rispetto al gruppo COA. Questo è abbastanza logico, dato che con l’SFA si interviene su arcate non “decompensate” dall’ortodonzia.

Ma veniamo alle vie aeree: entrambi i gruppi hanno mostrato una riduzione del volume delle vie aeree e dell’area trasversale minima dopo l’intervento. Questo, purtroppo, ce lo aspettavamo un po’, dato che arretrare la mandibola restringe lo spazio posteriore. La buona notizia? Non c’erano differenze significative tra i due gruppi in questi parametri. Quindi, da questo punto di vista, SFA e COA sembrano comportarsi in modo simile.

Una differenza interessante, però, è emersa nella lunghezza delle vie aeree. A sei mesi dall’intervento (T2), il cambiamento nella lunghezza del segmento superiore delle vie aeree era significativamente maggiore nel gruppo SFA rispetto al COA (0.9 ± 1.0 mm per SFA contro -1.2 ± 3.4 mm per COA). Anche la lunghezza totale delle vie aeree a T2 era maggiore nel gruppo SFA (3.3 ± 1.8 mm per SFA contro -0.1 ± 2.3 mm per COA).

E la qualità del sonno? Sia i parametri soggettivi (quello che i pazienti riferivano) sia quelli oggettivi (misurati con lo studio del sonno) erano comparabili tra i due gruppi. C’è stato un iniziale peggioramento della qualità del sonno oggettiva subito dopo l’intervento in entrambi i gruppi (aumento dell’indice di apnea-ipopnea, dell’indice di desaturazione di ossigeno e del russamento), ma poi, col passare dei mesi, c’è stato un miglioramento. Questo è un dato importante: il corpo sembra adattarsi!

In pratica, alcuni partecipanti (tre per gruppo) che prima dell’intervento non avevano problemi significativi di apnea (ObsAHI < 5 eventi/ora) hanno visto questo valore superare la soglia subito dopo l'operazione. Tuttavia, a sei mesi, i loro valori erano tornati sotto la soglia e nessuno mostrava eccessiva sonnolenza diurna. Quindi, niente diagnosi di OSA conclamata a lungo termine per questi casi.

Quindi, quale approccio è “migliore” per respiro e sonno?

La conclusione principale dello studio è che, per quanto riguarda l’arretramento mandibolare isolato, la scelta tra SFA e COA non sembra influenzare significativamente le modifiche alle dimensioni delle vie aeree superiori o la qualità del sonno a medio termine. Entrambi gli approcci portano a cambiamenti comparabili.

Questo è un messaggio rassicurante, perché significa che la decisione su quale approccio utilizzare può basarsi su altri fattori, come la durata del trattamento, le preferenze del paziente, l’esperienza del chirurgo e dell’ortodontista, senza doversi preoccupare eccessivamente di un impatto differenziale specifico sul respiro notturno.

Certo, è fondamentale essere consapevoli che un arretramento mandibolare, con qualsiasi tecnica venga eseguito, può causare una temporanea ostruzione delle vie aeree subito dopo l’intervento. Questo può essere dovuto a sanguinamento, gonfiore, accumulo di muco, e allo spostamento posteriore della lingua. Inoltre, la riduzione dell’area trasversale e l’eventuale aumento della lunghezza delle vie aeree aumentano la resistenza al flusso d’aria. Ma, come abbiamo visto, con il tempo tendono a verificarsi adattamenti muscolari e dei tessuti molli, e la funzione respiratoria durante il sonno si adegua.

Qualche precisazione (i famosi “limiti dello studio”)

Come ogni studio scientifico che si rispetti, anche questo ha delle limitazioni. Per esempio, la CBCT viene eseguita con il paziente sveglio e in posizione eretta, quindi non replica esattamente le condizioni durante il sonno. Tuttavia, è considerata una metodica affidabile se si usano protocolli standardizzati. Poi c’è il dibattito su quali siano i punti di riferimento anatomici migliori per definire i confini delle vie aeree. Infine, è stato usato un dispositivo HSAT (Home Sleep Apnea Testing) invece della polisonnografia (PSG) in laboratorio, che è il gold standard. L’HSAT è più comodo ed economico, ma la PSG è più completa.

Nonostante queste piccole note, lo studio fornisce informazioni preziose. Ci dice che, se state per affrontare un arretramento mandibolare, sia che il vostro team opti per l’SFA o per il COA, l’impatto sulle vie aeree e sul sonno a sei mesi di distanza dovrebbe essere simile.

Cosa ci portiamo a casa?

La chirurgia ortognatica è un campo in continua evoluzione, e approcci come l’SFA stanno guadagnando popolarità per i loro indubbi vantaggi in termini di tempistiche e impatto psicologico immediato. Sapere che, per l’arretramento mandibolare isolato, le conseguenze su vie aeree e sonno non differiscono drasticamente tra SFA e COA è un’informazione cruciale.

Ovviamente, ogni caso è a sé, e la discussione con il proprio chirurgo maxillo-facciale e ortodontista rimane fondamentale. Loro sapranno consigliarvi l’approccio più adatto alla vostra specifica situazione clinica e alle vostre esigenze.

Spero che questa “chiacchierata” vi sia stata utile per capire un po’ meglio questo complesso ma affascinante argomento. La scienza fa continui passi avanti per rendere questi interventi sempre più sicuri ed efficaci, migliorando non solo il sorriso, ma la qualità della vita a 360 gradi!

Fonte: Springer