Delirium negli Anziani: La Checklist che Rivoluziona la Diagnosi in Ospedale!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un problema serio, ma spesso sottovalutato, che riguarda i nostri cari più anziani quando finiscono in ospedale: il delirium. Immaginate una persona cara, magari un nonno o una nonna, che improvvisamente diventa confusa, disorientata, non riesce a concentrarsi, a volte agitata, altre volte stranamente sopita. Questo stato confusionale acuto, che va e viene, è proprio il delirium.

Il Delirium: Un Nemico Silenzioso e Frequente

Non stiamo parlando di un evento raro. Pensate che colpisce tra il 12% e il 18% degli anziani che arrivano al pronto soccorso e tra il 14% e il 25% di quelli ricoverati in reparti medici o chirurgici. È una condizione grave, associata a un aumento della mortalità a breve termine e a problemi cognitivi che possono persistere nel tempo. Insomma, non è affatto da prendere sottogamba.

Il bello, si fa per dire, è che il delirium è spesso reversibile. Ma c’è un “ma”. Le cause scatenanti, i cosiddetti fattori precipitanti, possono essere tantissime e diverse tra loro. In uno studio che abbiamo condotto su oltre 200 pazienti anziani con delirium, abbiamo visto che le cause più comuni erano infezioni, squilibri idro-elettrolitici, effetti collaterali di farmaci e problemi neurologici acuti. Altri studi aggiungono insufficienza renale acuta, emorragie cerebrali, problemi cardiaci o respiratori, dolore, contenzione fisica e persino cateteri.

La Sfida: Trovare le Cause Nascoste

Qui arriva il punto cruciale. Per gestire bene il delirium, la cosa più importante è identificare rapidamente e trattare tutte le cause scatenanti. Sembra facile, no? E invece no. Purtroppo, il delirium viene spesso non diagnosticato, soprattutto nelle forme “ipoattive”, quelle in cui il paziente è sonnolento e apatico. Si stima che sfugga alla diagnosi nel 50% dei casi in pronto soccorso e nel 22% nei reparti di medicina!

E anche quando viene riconosciuto, c’è un altro problema: spesso si individua solo una causa, mentre nella maggior parte dei casi ce ne sono diverse che agiscono insieme (in media 2,3 cause per paziente, secondo il nostro studio!). Nel 25% dei pazienti, almeno un fattore scatenante viene inizialmente ignorato. Capite bene che se non si trova e non si tratta la causa (o le cause), il delirium persiste e le conseguenze possono essere peggiori.

Esistono già delle “scorciatoie” mnemoniche o brevi liste per aiutare i medici, ma ci siamo chiesti: possiamo fare di meglio? Possiamo creare uno strumento più dettagliato ed efficace, una vera e propria checklist, per aiutare i clinici a cercare sistematicamente le cause più comuni e importanti del delirium negli anziani? L’obiettivo era chiaro: ridurre al minimo il numero di cause trattabili e reversibili che sfuggono alla prima valutazione.

La Nascita della Checklist IMDO: Un Lavoro di Squadra

Così è iniziato il nostro progetto. Ci siamo messi in tre (io e due colleghi) e, basandoci sulla letteratura scientifica, sui dati del nostro studio precedente e sulle buone pratiche per creare checklist mediche, abbiamo preparato tre bozze iniziali. Variavano per lunghezza e dettaglio, da 18 a 28 voci.

Poi abbiamo coinvolto un gruppo di 12 super esperti: medici con grande esperienza nella gestione del delirium, tra cui geriatri, neurogeriatri, internisti e medici d’urgenza da diversi ospedali universitari dell’area di Parigi. Il primo passo è stato far scegliere a loro quale delle tre bozze preferissero come punto di partenza. All’unanimità, hanno scelto la versione più lunga e dettagliata.

Da lì è partito un processo di revisione e affinamento basato sul metodo “Delphi modificato”. In pratica, abbiamo fatto diversi “round” in cui ogni esperto, indipendentemente, esaminava ogni singola voce della checklist. Potevano approvarla così com’era, suggerire modifiche o proporne la cancellazione. Potevano anche commentare l’organizzazione generale e suggerire aggiunte. Le modifiche proposte venivano poi votate: se almeno il 65% degli esperti (cioè 8 su 12) era d’accordo, la modifica passava, altrimenti veniva respinta.

Tre Round di Affinamento e Qualche Dibattito

Abbiamo fatto tre round. Sono state proposte ben 41 modifiche! 22 nel primo giro, 11 nel secondo e 8 nel terzo. Alla fine, 9 proposte sono state bocciate, ma tutte le altre sono state integrate. Dopo il terzo round, avevamo raggiunto un ampio consenso e non sono state suggerite altre modifiche significative.

Quali sono stati i cambiamenti più importanti?

• Abbiamo riscritto completamente la sezione sui “disturbi neurologici acuti”.
• Abbiamo aggiunto sul retro della checklist, come informazione opzionale, i criteri diagnostici CAM (Confusion Assessment Method) per il delirium e una lista più dettagliata di fattori predisponenti e precipitanti.
• Abbiamo inserito una casella “non disponibile” per tutte le voci relative a esami strumentali (radiologia, esami del sangue).
• Abbiamo ampliato l’elenco delle classi farmacologiche nella sezione “Farmaci”.

Ci sono state anche piccole modifiche nella formulazione e nella disposizione grafica. Non tutto è stato liscio come l’olio. Su alcuni punti c’è stato più dibattito, ad esempio se aggiungere o meno un controllo sulla calcemia (alla fine eliminato, perché causa poco frequente), se mantenere o togliere il “coma” (tolto, considerato una condizione a parte) o se aggiungere la “ritenzione urinaria” e il “fecaloma” (non aggiunti, perché nonostante siano tradizionalmente insegnati come cause, le prove scientifiche a supporto sono molto limitate).

È interessante notare che, alla fine del processo, le opinioni sull’utilità della checklist erano variegate anche tra gli esperti che l’hanno sviluppata. Due ritenevano che rispecchiasse troppo la loro pratica abituale e non aggiungesse molto valore. Cinque, invece, pensavano che sarebbe stato utilissimo usarla di routine.

La Prova sul Campo: Il Test Pilota

Ma non ci siamo fermati alla teoria. La checklist finale, che abbiamo chiamato IMDO (Improving Management of Delirium in Older patients), è stata testata in condizioni reali. L’abbiamo data a 19 medici diversi che l’hanno usata su 21 pazienti anziani consecutivi ricoverati con diagnosi di delirium in due unità geriatriche acute dell’ospedale Charles Foix.

I pazienti avevano un’età media di 84 anni, la maggior parte donne (57%), e quasi tutti vivevano a casa prima del ricovero. Più della metà aveva già fattori predisponenti noti, soprattutto un disturbo cognitivo preesistente. Alla fine del ricovero, analizzando le diagnosi definitive, abbiamo visto che in media ogni paziente aveva 1,5 cause acute scatenanti il delirium. Le più comuni? Infezioni (COVID-19, polmoniti, infezioni urinarie), problemi idro-elettrolitici e farmaci.

E la checklist? I medici hanno impiegato in media solo 4 minuti per completarla (con un range da 2 a 10 minuti). Quasi tutti l’hanno trovata facile o molto facile da usare. E la cosa più importante: in 5 casi su 21 (quasi un quarto!), il medico ha ritenuto che la checklist gli avesse permesso di identificare una causa di delirium che altrimenti avrebbe probabilmente ignorato! Questo è fondamentale, perché trovare e trattare rapidamente queste cause è la chiave per risolvere il delirium.

Dieci dei 15 medici che hanno risposto al questionario finale hanno dichiarato che userebbero la checklist frequentemente nella loro pratica. Tre, però, hanno confermato l’impressione di alcuni esperti: ritenevano di avere già integrato la maggior parte delle voci nella loro routine e che la checklist non offrisse un grande valore aggiunto per loro. Nessuno, comunque, ha suggerito ulteriori modifiche.

La Checklist IMDO: Com’è Fatta e a Cosa Serve

Quindi, com’è strutturata questa checklist IMDO? Ha 27 voci organizzate in cinque sezioni principali:

1. Infezioni
2. Disturbi idro-elettrolitici
3. Farmaci
4. Disturbi neurologici acuti
5. Altre condizioni acute

Come accennato, c’è anche una pagina opzionale sul retro con informazioni aggiuntive sui segni del delirium, un ripasso dei criteri CAM e una lista più estesa di fattori predisponenti e precipitanti. Se siete curiosi, potete trovarla (in francese e inglese) online qui: https://osf.io/mrpc5/ (DOI: 10.17605/OSF.IO/MRPC5). Esiste anche una versione interattiva (solo in francese) qui: https://adrem-med.org/score.php?id=38.

È importante sottolineare che questa checklist non vuole essere esaustiva. Ci sono oltre 100 condizioni che possono scatenare il delirium! Una checklist completa sarebbe ingestibile. L’IMDO si concentra sulle cause più comuni, su quelle più spesso dimenticate e su quelle che, se non trattate, possono peggiorare gravemente la situazione del paziente. Ma il medico deve sempre tenere a mente che potrebbero esserci cause rare non incluse.

IMDO vs Altri Strumenti: Complementari, Non Sostitutivi

Esistono già altri approcci e strumenti per la gestione del delirium che includono liste di controllo o suggerimenti per cercare le cause (come il TIME bundle o i Delirium Delphi Algorithms). Questi sono sicuramente utili, ma spesso contengono poche voci (5-10) molto generiche, tipo “cerca segni/sintomi di infezione”. La nostra checklist IMDO è molto più dettagliata e specifica per ogni voce.

L’obiettivo dell’IMDO non è sostituire questi strumenti generali o coprire tutto ciò che serve per gestire il delirium (ad esempio, non dice cosa fare una volta trovata la causa, solo di “iniziare rapidamente il trattamento appropriato”). Il suo scopo è complementare altri strumenti, focalizzandosi specificamente sulla ricerca approfondita delle cause scatenanti. Può essere facilmente integrata in percorsi più ampi o usata insieme a strumenti di screening o diagnosi del delirium come il 4AT, il CAM o il Nu-DESC.

Limiti e Prospettive Future

Come ogni strumento nuovo, anche la nostra checklist ha dei limiti. Non è stata sviluppata per pazienti giovani, né per contesti chirurgici o di terapia intensiva, dove le cause del delirium possono essere in parte diverse. Inoltre, non abbiamo coinvolto infermieri o farmacisti nel processo di sviluppo, figure che potrebbero contribuire all’identificazione delle cause. E, come detto, il test pilota è stato condotto su un numero limitato di pazienti.

La sua fattibilità su larga scala, la sua riproducibilità e la sua sensibilità diagnostica dovranno essere testate in studi più ampi, nella pratica clinica reale. E infatti, stiamo già conducendo uno studio clinico proprio per questo!

In conclusione, abbiamo sviluppato e testato con successo una checklist che sembra promettente. È facile da usare, richiede poco tempo e, soprattutto, sembra aiutare i medici a non dimenticare cause importanti di delirium negli anziani ricoverati. L’obiettivo finale è semplice ma fondamentale: individuare e trattare il prima possibile tutte le cause scatenanti in ogni paziente, per migliorare la gestione di questa condizione così diffusa e insidiosa. Speriamo che l’IMDO possa davvero fare la differenza!

Fonte: Springer