Due Tumori in Uno? Il Mistero del Carcinoma Tiroideo e Linfoma Nello Stesso Paziente

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che suona quasi incredibile, una di quelle stranezze mediche che ti fanno dire “ma davvero?”. Immaginate di scoprire non uno, ma due tipi diversi di tumore nello stesso momento, magari anche nello stesso piccolo linfonodo del collo. Sembra pazzesco, vero? Eppure, è proprio quello che succede in casi rarissimi in cui il carcinoma papillare della tiroide (PTC), il tipo più comune di cancro alla tiroide, si ritrova a “convivere” con un linfoma non-Hodgkin a cellule B indolente (CLN-B-NHL) nei linfonodi cervicali.

Parliamoci chiaro: il PTC di solito è una bestia abbastanza “tranquilla”, specialmente nelle donne giovani, con prognosi ottime e sopravvivenza a lungo termine. Dall’altra parte abbiamo i linfomi non-Hodgkin, tumori del sistema linfatico, che possono essere di tanti tipi, alcuni più aggressivi, altri più “lenti” (indolenti, appunto). Trovarli insieme, diagnosticati nello stesso momento, è un evento eccezionale.

Un Incontro Ravvicinato Molto Raro

Recentemente mi sono imbattuto in uno studio affascinante che ha cercato di fare luce proprio su questa strana coppia. I ricercatori hanno analizzato retrospettivamente i dati di un singolo centro oncologico tra il 2015 e il 2018. Su ben 17.196 pazienti operati per cancro alla tiroide, quanti pensate avessero questa doppia diagnosi? Solo 7! Avete capito bene, sette persone. Questo ci dà un’incidenza dello 0.04%. Praticamente cercare un ago in un pagliaio cosmico.

Lo scopo dello studio era capire meglio questi casi: chi sono i pazienti? Che caratteristiche hanno i tumori? C’è forse una relazione nascosta tra i due? E come stanno questi pazienti nel tempo?

Chi Erano i Pazienti?

Il gruppo era piccolo, ovviamente: 3 uomini e 4 donne, con un’età media intorno ai 50 anni. La maggior parte (5 su 7) si era presentata dal medico per masse asintomatiche alla tiroide o al collo, mentre per due la scoperta è stata del tutto casuale durante controlli di routine. Nessuno aveva i sintomi tipici dei linfomi come febbre, sudorazioni notturne o perdita di peso inspiegabile (i cosiddetti sintomi B). L’ecografia al collo, però, aveva mostrato linfonodi ingrossati in tutti.

Tutti i pazienti sono stati operati, con interventi che andavano dalla rimozione totale della tiroide (tiroidectomia totale) con pulizia dei linfonodi del collo (linfadenectomia cervicale) a procedure più estese.

Sotto la Lente d’Ingrandimento: I Due Tumori

Dal punto di vista del cancro alla tiroide, tutti avevano un PTC in stadio I secondo la classificazione AJCC, quindi una forma iniziale. Quattro di loro, però, avevano già metastasi nei linfonodi cervicali.

E il linfoma? Qui le cose si fanno interessanti. I tipi riscontrati erano tutti linfomi non-Hodgkin a cellule B di tipo indolente:

• 5 casi di Linfoma Follicolare (FL), la forma più comune tra gli indolenti.
• 1 caso di Linfoma Mantellare (MCL), che a volte può avere un comportamento più aggressivo nonostante sia spesso classificato tra gli indolenti.
• 1 caso di Linfoma Nodale della Zona Marginale (NMZL).

La vera sorpresa? In 3 pazienti su 7, i patologi hanno trovato cellule metastatiche del carcinoma tiroideo e cellule del linfoma nello stesso identico linfonodo! Una vera e propria “collisione” tumorale a livello microscopico.

Alla Ricerca di un Legame Molecolare

A questo punto, la domanda sorge spontanea: c’è un legame biologico tra questi due tumori che crescono così vicini? Sono solo due eventi sfortunati e indipendenti capitati alla stessa persona, o c’è qualcosa di più profondo?

Per capirci qualcosa, i ricercatori hanno usato tecniche di immunoistochimica (IHC) e ibridazione in situ fluorescente (FISH). Hanno guardato in particolare due proteine/geni importanti sia nello sviluppo del PTC che di alcuni linfomi: BCL-2 e Ciclina D1.

Cosa hanno scoperto?

• Nel PTC: Hanno notato una bassa espressione di BCL-2 (in 4 casi su 7) e una forte espressione di Ciclina D1 (in tutti e 7 i casi), rispetto ai tessuti normali della tiroide. Questo conferma che queste molecole giocano un ruolo nel PTC.
• Nel Linfoma: Qui la storia è diversa. Nei linfomi follicolari, BCL-2 è spesso iperespresso a causa di una specifica alterazione genetica, la traslocazione t(14;18) che porta al riarrangiamento del gene BCL2/IGH. La FISH ha confermato questo riarrangiamento in 4 casi di FL. Nel caso di linfoma mantellare, la Ciclina D1 è tipicamente sovraespressa a causa della traslocazione t(11;14) che causa il riarrangiamento CCND1/IGH. E anche questo è stato confermato dalla FISH nel paziente con MCL.

Il punto cruciale? Queste alterazioni genetiche specifiche (BCL2/IGH e CCND1/IGH), presenti nei linfomi, non sono state trovate nelle cellule del carcinoma tiroideo degli stessi pazienti. Questo suggerisce fortemente che, almeno a livello di queste specifiche alterazioni molecolari, i due tumori abbiano origini e meccanismi di sviluppo indipendenti. Sembra più una “collisione” casuale che il risultato di un percorso molecolare comune.

Tuttavia, non possiamo escludere del tutto che il microambiente infiammatorio o altri fattori locali possano in qualche modo favorire la crescita di entrambi. È un’area che necessita di ulteriori indagini.

Come Sono Stati Curati e Come Stanno?

Dopo l’intervento chirurgico per il PTC, la gestione si è concentrata sul linfoma. Quattro pazienti hanno ricevuto il regime chemioterapico R-CHOP (un cocktail standard per molti linfomi B), mentre il paziente con MCL ha ricevuto il VR-CAP (simile ma con un farmaco diverso, il bortezomib). Due pazienti, probabilmente con forme molto indolenti di linfoma, non hanno ricevuto trattamenti aggiuntivi per il linfoma dopo l’intervento.

E i risultati? Sorprendentemente buoni, almeno nel breve-medio termine. Dopo un follow-up che andava da 68 a 120 mesi (circa 5-10 anni):

• 5 pazienti hanno ottenuto una remissione completa.
• 2 pazienti hanno ottenuto una remissione parziale.
• La sopravvivenza globale a 5 anni è stata del 100%.

Certo, bisogna andarci cauti. Parliamo di soli 7 pazienti e la maggior parte aveva linfomi indolenti, che per natura tendono a crescere lentamente. Inoltre, 5 anni potrebbero non essere sufficienti per valutare le ricadute tardive, specialmente per i linfomi indolenti. Ma è comunque un dato incoraggiante.

Cosa Significa Tutto Questo?

Questa coesistenza, per quanto rara, pone delle sfide diagnostiche non indifferenti. Immaginate un patologo che esamina i linfonodi asportati durante un intervento per cancro alla tiroide: deve essere molto attento a non scambiare un linfoma indolente per una semplice infiammazione (linfoadenite reattiva) o per metastasi atipiche del PTC. L’immunoistochimica diventa fondamentale per distinguere le cellule.

Lo studio sottolinea l’importanza di una valutazione patologica completa e accurata quando ci si trova di fronte a linfonodi “strani” in pazienti con PTC. La presenza di entrambi i tumori nello stesso linfonodo è un’ulteriore complicazione da tenere a mente.

Anche se non è emerso un legame molecolare diretto tramite BCL2 o CCND1, la ricerca futura potrebbe esplorare altre vie, magari legate all’infiammazione cronica, a fattori ambientali condivisi (anche se al momento non identificati) o a interazioni complesse nel microambiente tumorale. Tecniche più avanzate come il sequenziamento a singola cellula potrebbero svelare di più.

In conclusione, la scoperta accidentale di un linfoma indolente durante un intervento per carcinoma papillare della tiroide è un evento raro ma reale. Questi casi hanno caratteristiche cliniche e patologiche distinte. Nonostante l’assenza di un legame molecolare evidente (almeno per i geni studiati) e gli ottimi tassi di sopravvivenza a 5 anni osservati in questo piccolo gruppo, servono studi più ampi e a lungo termine per capire meglio questa strana “convivenza” e definire le migliori strategie di gestione. È un piccolo tassello in più nel complesso puzzle dell’oncologia, che ci ricorda quanto ancora abbiamo da imparare!

Fonte: Springer