Carcinoma Surrenalico Pediatrico e Calcoli di Acido Urico: Quando il Raro Incontra l’Eccezionale

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una storia medica davvero particolare, una di quelle che ti fanno capire quanto sia complesso e affascinante il corpo umano, specialmente nei più piccoli. Immaginate un nemico silenzioso e rarissimo, il carcinoma surrenalico (ACC), che colpisce i bambini. Già di per sé è un evento eccezionale, rappresentando solo lo 0,2% di tutti i tumori pediatrici. Ma cosa succede se a questa condizione già complessa si aggiunge un’altra complicazione quasi mai vista in questo contesto? Parliamo di calcoli renali di acido urico. Sembra quasi la trama di un medical drama, vero? Eppure, è successo davvero.

Un Piccolo Paziente, Una Grande Sfida

Lasciate che vi presenti il protagonista involontario di questa vicenda: un bambino di 5 anni. Per circa 10 mesi, i suoi genitori avevano notato cambiamenti preoccupanti: un rapido aumento di peso, quel tipico aspetto chiamato “faccia a luna piena” (moon face), e una crescita insolita di peli sul petto e sulla schiena. Sintomi che urlavano Sindrome di Cushing, una condizione causata da un eccesso di ormoni, in particolare il cortisolo.

Gli esami del sangue hanno confermato i sospetti: livelli alle stelle di cortisolo, ma anche di 17-idrossiprogesterone e testosterone. Il passo successivo è stato cercare la causa, e le immagini diagnostiche (come la TAC) hanno rivelato una massa di dimensioni considerevoli, circa 6.6 x 5.6 cm, nella ghiandola surrenale sinistra. La biopsia e l’immunoistochimica hanno poi dato il verdetto finale: carcinoma surrenalico. Una diagnosi pesante, soprattutto considerando l’età del piccolo. Ricordiamoci che l’ACC pediatrico è spesso aggressivo e la prognosi può dipendere molto dall’età: i bambini sotto i 4 anni hanno tassi di sopravvivenza a 5 anni molto più alti (circa 95%) rispetto a quelli tra i 5 e i 19 anni (dove crolla al 15-16%).

La Sorpresa Nascosta: I Calcoli Renali

Ma la storia non finisce qui. Proprio quando tutto era pronto per l’intervento chirurgico di rimozione del tumore (adrenalectomia), ecco il colpo di scena. Un giorno prima dell’operazione, il bambino viene colpito da una fortissima colica renale. Dolore acuto, tipico di quando qualcosa non va nei reni. Una TAC d’urgenza svela il mistero: calcoli renali multipli in entrambi i reni e uno incastrato nell’uretere sinistro, causando anche una lieve idronefrosi (un rigonfiamento del rene dovuto all’accumulo di urina).

Ora, i calcoli renali non sono una novità assoluta in chi soffre di Sindrome di Cushing (fino al 50% dei pazienti attivi può svilupparli), ma i calcoli di acido urico sono meno comuni (circa il 5% di tutti i calcoli urinari) e decisamente rari nei bambini (1-4% dei calcoli pediatrici). Trovarli in un bambino con ACC è stato davvero un evento eccezionale.

Dopo l’Intervento: Un’Espulsione Inattesa

L’intervento di adrenalectomia sinistra è andato bene, il tumore era ben incapsulato e non aveva invaso i tessuti circostanti. Subito dopo, è iniziata la terapia sostitutiva con glucocorticoidi (prednisone orale) per compensare la mancanza degli ormoni prodotti dal surrene e per permettere all’altro surrene, soppresso dall’eccesso di cortisolo del tumore, di riprendere la sua funzione.

E qui arriva un altro momento “wow”. Pochi giorni dopo l’intervento, il bambino ha iniziato a espellere spontaneamente nelle urine dei piccoli cristalli di colore rosso mattone. Analizzati, si sono rivelati essere proprio i calcoli di acido urico visti alla TAC! Una successiva TAC di controllo ha confermato che i reni e le vie urinarie erano completamente liberi. Incredibile, vero? Sembra quasi che, una volta rimosso il tumore “fonte” dello squilibrio metabolico, il corpo abbia trovato il modo di liberarsi anche dei calcoli.

Perché Proprio Calcoli di Acido Urico? Il Legame Metabolico

Ma come si collega il carcinoma surrenalico ai calcoli di acido urico? È una cascata di eventi metabolici complessi.

• L’ACC pediatrico è spesso “funzionante”, cioè produce ormoni in eccesso (nel 90% dei casi). L’eccesso di cortisolo (tipico della Cushing) può causare insulino-resistenza.
• L’insulino-resistenza compromette la capacità dei reni di espellere ammonio. L’ammonio nelle urine agisce come un tampone, aiutando a mantenere il pH equilibrato.
• Meno ammonio significa urine più acide (pH inferiore a 5.5).
• In un ambiente acido, la solubilità dell’acido urico crolla drasticamente. L’acido urico, normalmente disciolto, inizia a cristallizzare e a formare calcoli.
• Inoltre, le cellule tumorali stesse, con il loro metabolismo accelerato e la loro necrosi (morte cellulare), rilasciano purine, che vengono metabolizzate in acido urico, aumentandone i livelli nel sangue (iperuricemia).

Lo stress chirurgico stesso può peggiorare temporaneamente l’iperuricemia. Ma allora perché i calcoli sono stati espulsi dopo l’intervento? Probabilmente perché la rimozione del tumore ha iniziato a correggere l’eccesso ormonale, migliorando l’insulino-resistenza e la capacità renale di gestire l’ammonio. Questo, unito a una buona idratazione post-operatoria e forse alla terapia con bicarbonato di sodio (che alcalinizza le urine), ha aumentato il pH urinario, rendendo l’acido urico di nuovo più solubile e favorendo lo scioglimento o l’espulsione dei calcoli preesistenti.

Il Mistero Genetico: E il TP53?

Spesso, l’ACC pediatrico è legato a sindromi genetiche ereditarie, in particolare la Sindrome di Li-Fraumeni (LFS), causata da mutazioni nel gene oncosoppressore TP53. Circa il 50% dei bambini con ACC ha una mutazione germinale (ereditata) del TP53. Questa associazione è fortissima in alcune aree geografiche, come il sud del Brasile.

Naturalmente, i medici hanno voluto vederci chiaro anche in questo caso. Hanno eseguito test genetici sia sul tessuto tumorale che sul sangue del bambino. Sorprendentemente, non sono state trovate mutazioni patogenetiche nel gene TP53. Sono state identificate solo due varianti benigne. Anche la storia familiare del bambino, pur includendo casi di tumori gastrointestinali (stomaco, colon-retto, fegato), non corrispondeva al tipico spettro di tumori della LFS (che include sarcomi, tumori al seno, leucemie, tumori cerebrali, oltre all’ACC). Questo ci ricorda che, sebbene il TP53 sia un attore importante, non è l’unico responsabile e ci sono probabilmente altri meccanismi genetici o epigenetici coinvolti nello sviluppo dell’ACC pediatrico.

Gestione e Lezioni Apprese

Questo caso sottolinea quanto sia fondamentale un approccio multidisciplinare e un’attenta valutazione preoperatoria nei bambini con ACC. Non basta concentrarsi solo sul tumore; bisogna considerare tutte le possibili complicanze metaboliche, anche quelle più rare come i calcoli di acido urico.
La gestione post-operatoria è stata cruciale:

• Terapia sostitutiva con glucocorticoidi (prednisone) scalata molto gradualmente per evitare crisi surrenaliche e permettere all’asse ipotalamo-ipofisi-surrene di recuperare.
• Monitoraggio attento degli elettroliti (nel post-operatorio il bambino ha avuto ipokaliemia e ipocalcemia, prontamente corrette).
• Adeguata idratazione e, in questo caso, probabilmente anche l’uso di bicarbonato di sodio per alcalinizzare le urine.
• Follow-up a lungo termine: controlli regolari (ogni 6 mesi per i primi 5 anni, poi annuali) con esami fisici, valutazione endocrina e studi di imaging per monitorare eventuali recidive del tumore o la riformazione di calcoli. È essenziale anche monitorare la crescita e lo sviluppo del bambino, aggiustando la terapia ormonale se necessario.

Fortunatamente, a quattro anni dall’intervento, il nostro piccolo paziente sta bene. I livelli ormonali sono tornati normali, non ci sono segni di recidiva del tumore né di nuovi calcoli. È tornato alla sua vita normale, a scuola e alle sue attività quotidiane.

Questo caso, pur essendo singolo e con i limiti di un follow-up relativamente breve, ci insegna tantissimo sull’importanza di pensare “fuori dagli schemi” in medicina, di non dare nulla per scontato e di indagare a fondo le complesse interazioni tra tumori, ormoni e metabolismo, specialmente in pazienti fragili come i bambini. Una storia a lieto fine che ci ricorda la resilienza del corpo umano e i progressi della medicina.

Fonte: Springer