Cannule ECMO e Batteri: Un Pericolo Reale o Falso Allarme? La Nostra Indagine

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio un po’ particolare, nel mondo della terapia intensiva e, più specificamente, dell’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation). Per chi non lo sapesse, l’ECMO è una vera e propria macchina salvavita, un polmone e/o cuore artificiale che aiuta i pazienti con insufficienza respiratoria o cardiaca gravissima. Immaginatela come un supporto esterno che dà tempo al corpo di riprendersi. Fantastico, vero? Però, come ogni procedura medica invasiva, anche l’ECMO ha i suoi lati oscuri, e uno di questi è il rischio di infezioni.

ECMO: Un Salvavita Sotto la Lente d’Ingrandimento

Quando si utilizzano dispositivi che entrano in contatto con il flusso sanguigno, come le cannule dell’ECMO, c’è sempre la preoccupazione che i batteri possano decidere di farci una festicciola. Queste cannule, infatti, sono dei tubicini inseriti in grosse vene o arterie. È risaputo che i cateteri vascolari in generale possono aumentare il rischio di infezioni, e la prassi standard, quando c’è il sospetto o la prova di un’infezione correlata al catetere, è rimuoverlo. Ma per le cannule ECMO? Beh, qui la situazione è un po’ meno chiara. I dati sulla prevalenza e sull’impatto clinico della colonizzazione microbica delle cannule ECMO sono scarsi e, diciamocelo, piuttosto eterogenei.

Ecco perché, nel nostro centro, ci siamo rimboccati le maniche e abbiamo deciso di vederci più chiaro. Volevamo capire: questi “ospiti indesiderati” sulle cannule sono davvero un problema per i nostri pazienti? Influenzano l’esito della terapia?

La Domanda da Un Milione di Dollari: Le Cannule Colonizzate Sono un Problema?

La domanda che ci siamo posti è stata semplice ma cruciale: quando i batteri decidono di fare ‘casa’ sulle cannule dell’ECMO, questo ha un impatto reale sui nostri pazienti? Aumenta le infezioni del sangue? Porta a febbre? Richiede più antibiotici? E, soprattutto, peggiora la prognosi?

Per rispondere a queste domande, abbiamo condotto uno studio retrospettivo analizzando i dati di 58 pazienti che sono stati sottoposti a terapia ECMO per almeno 48 ore nel nostro centro di assistenza terziaria, tra ottobre 2020 e maggio 2022. In totale, abbiamo esaminato ben 112 cannule ECMO, per un totale di 1234 giorni di ECMO. Un bel po’ di dati, ve lo assicuro!

Le cannule venivano inserite principalmente con la tecnica di Seldinger, una procedura standard. La cura del sito di inserzione era meticolosa, con disinfezione e medicazioni specifiche ogni 48 ore, o più spesso se necessario. Importante: non somministravamo una profilassi antibiotica di routine.

Una volta rimosse le cannule (per miglioramento clinico, decesso o cambio di modalità ECMO), le punte venivano tagliate in condizioni asettiche e inviate immediatamente al nostro Istituto di Microbiologia Clinica e Igiene per essere analizzate. Abbiamo usato diverse tecniche: coltura del liquido di sonicazione, PCR 16S-rRNA (per cercare il DNA batterico) e, per un piccolo numero, il metodo della “roll plate”.

I Risultati: Cosa Brulicava sulle Nostre Cannule?

Ebbene, i risultati sono stati piuttosto interessanti. Abbiamo trovato prove di colonizzazione batterica in 38 cannule (il 33,9% del totale) provenienti da 30 pazienti (il 51,7%). Quindi, sì, i batteri c’erano, e non in pochi casi.

Quali erano i principali “inquilini”? Per la stragrande maggioranza, si trattava di stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS), che hanno rappresentato il 67,4% dei batteri isolati. Tra questi, una buona parte era resistente all’oxacillina (un dato atteso, purtroppo). La specie più comune era lo Staphylococcus epidermidis, un batterio che normalmente vive sulla nostra pelle. Abbiamo trovato anche Enterococchi (14,0%) e, in misura minore, altri batteri gram-positivi e gram-negativi. È interessante notare che il 76,3% delle cannule colonizzate presentava batteri commensali comuni, cioè quelli che di solito non creano grossi problemi.

Un dettaglio tecnico: la PCR 16S-rRNA non si è rivelata particolarmente più sensibile della coltura tradizionale nel nostro studio; anzi, l’inoculazione del liquido di sonicazione in flaconi per emocoltura ha dato tassi di positività decisamente più alti rispetto alle colture standard.

Fattori Associati: Chi Favorisce gli Inquilini Indesiderati?

Abbiamo cercato di capire se ci fossero dei fattori che predisponevano alla colonizzazione. E qualcosa è emerso! Ad esempio, l’inizio dell’ECMO in ospedali periferici (prima del trasferimento da noi) e, udite udite, il trattamento con antibiotici beta-lattamici anti-Pseudomonas (come piperacillina/tazobactam, cefalosporine anti-Pseudomonas o carbapenemi) al momento della cannulazione erano associati a una maggiore probabilità di colonizzazione. Quest’ultimo dato è controintuitivo, vero? Uno si aspetterebbe che un antibiotico potente prevenga la colonizzazione. La nostra ipotesi è che questi antibiotici ad ampio spettro possano esercitare una forte pressione selettiva sulla flora cutanea, favorendo la crescita eccessiva di commensali resistenti (come gli CoNS resistenti all’oxacillina) che poi colonizzano le cannule. Curiosamente, farmaci come vancomicina o linezolid, che coprono questi CoNS, sembravano controbilanciare questo effetto, ma il loro uso profilattico di routine non è comunque raccomandato per ovvie ragioni di resistenze.

Anche la durata della terapia ECMO sembrava giocare un ruolo: i pazienti con cannule colonizzate avevano cicli di ECMO più lunghi (in media 20 giorni contro 12). Tuttavia, nell’analisi multivariata più complessa, questo fattore perdeva un po’ di significatività, suggerendo che forse l’evento cruciale per la colonizzazione è proprio la cannulazione stessa.

L’Impatto Clinico: Meno Grave di Quanto si Potesse Pensare

Ma veniamo al dunque: questa colonizzazione faceva davvero la differenza per i pazienti? Sorprendentemente, e per fortuna, la risposta sembra essere NO.

Abbiamo confrontato i pazienti con cannule colonizzate e quelli con cannule sterili, e cosa abbiamo visto?

• La prevalenza di infezioni del flusso sanguigno (BSI) era bassa in entrambi i gruppi e non c’erano differenze significative. Solo in un paziente (l’unico con segni locali di infezione della cannula) c’era concordanza tra i batteri nel sangue e quelli sulla cannula.
• L’insorgenza di febbre dopo la rimozione dell’ECMO era simile nei due gruppi.
• Il numero di farmaci anti-infettivi somministrati durante la terapia ECMO era simile, o addirittura inferiore (se rapportato ai giorni di ECMO) nei pazienti con cannule colonizzate. Questo suggerisce che non ci fossero infezioni clinicamente rilevanti più gravi o frequenti in questo gruppo.
• Non c’era alcuna associazione tra la colonizzazione della cannula e esiti avversi come la sopravvivenza generale, il tempo di dimissione dalla terapia intensiva o il tempo necessario per lo svezzamento dall’ECMO. Questo valeva anche escludendo i pazienti in ECMO veno-arterioso (V-A) o analizzando sottogruppi specifici.
• Anche gli esiti funzionali (come lo stato di performance ECOG o la scala CPC per la performance cerebrale) all’ultimo contatto erano simili.

Abbiamo anche controllato parametri infiammatori come PCR, procalcitonina, IL-6 e TNF-alfa. Mentre i primi due non mostravano grandi variazioni, i livelli di IL-6 e TNF-alfa (mediatori infiammatori “a monte”) mostravano un calo significativo dopo la decannulazione nei pazienti che avevano avuto cannule colonizzate. Questo potrebbe indicare la rimozione di uno stimolo infiammatorio, ma senza un impatto clinico evidente.

Non abbiamo trovato nemmeno prove cliniche o di laboratorio di una maggiore coagulopatia o di un aumento degli eventi trombotici o emorragici maggiori nei pazienti con cannule colonizzate. Anzi, la frequenza delle trasfusioni di globuli rossi concentrati e l’uso di concentrati di complesso protrombinico erano addirittura inferiori in questo gruppo.

Niente Panico: Cosa Implicano le Nostre Scoperte?

Quindi, cosa ci portiamo a casa da tutto questo? Beh, i nostri dati suggeriscono fortemente che la colonizzazione batterica delle cannule ECMO, in assenza di chiari segni clinici di infezione della cannula stessa (come rossore, pus nel sito di inserzione), non sembra influenzare negativamente il decorso clinico dei pazienti. Questo è un messaggio importante!

Significa che, probabilmente, non è necessario eseguire di routine test microbiologici sulle punte delle cannule rimosse, né tantomeno pensare di sostituire una cannula solo perché si sospetta una colonizzazione, se il paziente sta bene e non ci sono segni locali di infezione. Questo approccio potrebbe evitare procedure inutili e potenzialmente rischiose, oltre a contenere i costi.

Certo, il nostro studio ha delle limitazioni: è monocentrico, e per alcuni eventi rari (come le trombosi della pompa o le emorragie intracraniche) i numeri erano troppo piccoli per trarre conclusioni definitive. Inoltre, una parte significativa dei pazienti soffriva di COVID-19, che di per sé può confondere il quadro infiammatorio e coagulativo. Non possiamo escludere del tutto una contaminazione durante la rimozione della cannula, anche se abbiamo seguito procedure asettiche rigorose. Tuttavia, il fatto che principalmente i fattori peri-cannulazione predicessero la colonizzazione suggerisce che non si tratti solo di contaminazione.

In conclusione, la nostra “missione esplorativa” nel mondo microscopico delle cannule ECMO ci dice che, sebbene i batteri siano spesso presenti, non sembrano peggiorare significativamente l’esito clinico dei pazienti. Una buona notizia, che ci invita a concentrarci sui segni clinici reali di infezione piuttosto che andare a caccia di “fantasmi” batterici che, forse, non sono poi così spaventosi come pensavamo.

Spero che questo sguardo nel nostro lavoro di ricerca vi sia piaciuto e vi abbia dato qualche spunto interessante!

Fonte: Springer