Cancro Vescicale Infiltrante: Quando il Rischio di Recidiva è Alto, la Sfida è Enorme

Amici, oggi voglio portarvi con me in un viaggio un po’ complesso, ma fondamentale, nel mondo della ricerca oncologica. Parleremo di una forma di cancro particolarmente ostica: il cancro della vescica muscolo-invasivo ad alto rischio di recidiva (MIBC-HR). Lo so, il nome è un boccone amaro, ma cercherò di spiegarvelo in modo semplice e diretto, basandomi su uno studio francese molto interessante, pubblicato sulla coorte COBLAnCE. Immaginatevi di avere una mappa che ci mostra come se la cavano i pazienti in Francia che affrontano questa battaglia. Ecco, questo studio è un po’ quella mappa.

Prima di tuffarci nei numeri e nelle scoperte, capiamo un attimo di cosa stiamo parlando. Il cancro della vescica, in generale, rappresenta circa il 3% di tutte le diagnosi di cancro nel mondo. Spesso, all’inizio, il tumore è confinato agli strati superficiali della vescica (e qui parliamo di cancro vescicale non muscolo-invasivo, più gestibile). Ma quando il tumore si fa strada e invade lo strato muscolare della parete vescicale, la situazione cambia, e parecchio. Diventa muscolo-invasivo (MIBC), la prognosi peggiora e il rischio che ritorni, localmente o con metastasi, si alza drasticamente. Per questo, serve un trattamento più aggressivo.

Chi sono i pazienti al centro dello studio?

Lo studio francese si è concentrato su un sottogruppo di pazienti con MIBC definito “ad alto rischio di recidiva” (MIBC-HR) che sono stati sottoposti a cistectomia radicale (RC), ovvero l’asportazione chirurgica della vescica. Pensate che hanno seguito ben 256 pazienti in questa condizione, esclusi quelli con malattia già metastatica al momento dell’intervento. L’età media alla diagnosi era di circa 68 anni e, come spesso accade in questo tipo di tumore, la maggioranza erano uomini (quasi l’80%). Un dato che fa riflettere è che oltre il 78% di loro erano fumatori o ex fumatori. Il fumo, ragazzi, è un nemico giurato della nostra vescica!

Dal punto di vista clinico, la stragrande maggioranza (oltre l’88%) aveva un tumore in stadio (y)pT3a o superiore, il che significa che il tumore aveva già superato la parete muscolare, e circa la metà aveva un coinvolgimento linfonodale (N-). Questi sono tutti fattori che, purtroppo, aumentano il rischio.

Come vengono gestiti questi pazienti in Francia? La questione della chemioterapia

Qui entriamo in un tema caldo. Le linee guida europee (EAU) raccomandano la chemioterapia neoadjuvante (cioè prima dell’intervento chirurgico) con cisplatino per tutti i pazienti idonei. E per quelli ad alto rischio di recidiva che non l’hanno ricevuta prima, si spinge per la chemioterapia adiuvante (cioè dopo l’intervento). Tuttavia, lo studio ha rivelato una realtà un po’ diversa nella pratica clinica francese.

Dei 256 pazienti MIBC-HR:

• Solo il 18% ha ricevuto chemioterapia neoadjuvante.
• Il 27% ha ricevuto chemioterapia adiuvante.
• Ben il 71,1% (182 pazienti) non ha ricevuto chemioterapia adiuvante dopo l’intervento ed è stato gestito con sola sorveglianza attiva (questo è il sottogruppo MIBC-HR-ASO).

Praticamente, più della metà dei pazienti non ha ricevuto né chemio prima né dopo l’intervento. Tra quelli che hanno fatto la chemioterapia adiuvante, la buona notizia è che la maggioranza (quasi l’87%) ha ricevuto un trattamento a base di cisplatino, come da raccomandazione.

Sembra quasi che la decisione di somministrare la chemioterapia adiuvante non sia stata fortemente influenzata dallo stadio del tumore, il che è un po’ sorprendente. Però, è importante notare che i pazienti del gruppo ASO (sorveglianza attiva) erano tendenzialmente più anziani e con qualche comorbidità in più, il che potrebbe aver influito sulla decisione di non procedere con la chemio, che può essere pesante da sopportare.

Sopravvivenza: i dati che fanno riflettere

Arriviamo ai dati sulla sopravvivenza, che sono il cuore pulsante di questi studi. Il follow-up mediano è stato di 5 anni, un periodo significativo per valutare gli esiti.

• Per l’intera coorte MIBC-HR:
  • La sopravvivenza mediana libera da malattia (DFS) è stata di 1,30 anni. Significa che, in media, metà dei pazienti ha avuto una recidiva o è deceduto entro poco più di un anno. A 5 anni, la DFS era del 27,4%.
  • La sopravvivenza globale mediana (OS) è stata di 2,31 anni. A 5 anni, l’OS era del 33,2%.
• Per il sottogruppo MIBC-HR-ASO (quelli con sola sorveglianza attiva dopo l’intervento):
  • La DFS mediana è stata di 1,21 anni. A 5 anni, la DFS era del 23,7%.
  • L’OS mediana è stata di 2,11 anni. A 5 anni, l’OS era del 29,6%.

Cosa ci dicono questi numeri? Beh, innanzitutto che la prognosi per i pazienti con MIBC-HR sottoposti a cistectomia radicale è, purtroppo, ancora piuttosto impegnativa. E questo, sottolinea lo studio, indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto o meno la chemioterapia adiuvante. È cruciale notare che lo studio non era disegnato per confrontare direttamente chi ha fatto la chemio adiuvante e chi no, quindi non possiamo trarre conclusioni definitive sull’efficacia della chemio da questi dati specifici. Come dicevo, i pazienti ASO erano diversi (più anziani, ecc.).

La letteratura scientifica sull’effettivo beneficio della chemioterapia adiuvante nel MIBC non è granitica e presenta dei bias. C’è stato un grande studio clinico randomizzato (EORTC 30994) che non ha mostrato un miglioramento significativo della sopravvivenza globale nei pazienti che ricevevano chemio adiuvante immediata rispetto a una chemio ritardata al momento della recidiva. Curiosamente, in quello studio la sopravvivenza mediana era più alta rispetto a quella osservata nella coorte COBLAnCE, forse perché nello studio francese c’era una quota non trascurabile di pazienti molto anziani (oltre gli 80 anni).

Punti di forza e limiti dello studio

Ogni studio ha i suoi pro e i suoi contro, ed è giusto evidenziarli. Un grande punto di forza di COBLAnCE è che si tratta di una coorte prospettica, cioè i pazienti sono stati arruolati e seguiti nel tempo, raccogliendo dati clinici dettagliati in modo standardizzato. Questo tipo di “fotografia del mondo reale” è preziosissima.
D’altro canto, ci sono delle limitazioni. Ad esempio, solo 14 ospedali hanno partecipato, il che potrebbe aver limitato il numero di pazienti e introdotto un certo bias di selezione. Inoltre, lo studio non ha arruolato pazienti con una storia pregressa di cancro vescicale non muscolo-invasivo, che secondo alcune analisi potrebbero avere una prognosi peggiore.
Infine, il periodo di arruolamento (2012-2018) precede la piena affermazione delle immunoterapie nel trattamento del cancro della vescica. Oggi, queste nuove terapie stanno cambiando il panorama e potrebbero non essere pienamente rappresentate in questa coorte.

Cosa ci portiamo a casa?

Questo studio francese, basato su dati del mondo reale, ci sbatte in faccia una realtà cruda: la prognosi per i pazienti con cancro della vescica muscolo-invasivo ad alto rischio di recidiva, anche dopo un intervento radicale come la cistectomia, resta una sfida enorme. La sopravvivenza a 5 anni, che si attesta intorno al 30%, ci dice che c’è ancora tantissima strada da fare.

L’aderenza alle linee guida sulla chemioterapia perioperatoria in Francia sembra essere subottimale, anche se le ragioni possono essere complesse e legate alle condizioni individuali dei pazienti. È interessante notare come, in questo spaccato di vita reale, i tassi di sopravvivenza non differissero drasticamente tra chi aveva ricevuto la chemioterapia adiuvante e chi no, sebbene, ripeto, non fosse un confronto diretto l’obiettivo dello studio.

La speranza, come sempre nella ricerca, è rivolta al futuro. Nuovi protocolli di trattamento, e qui penso soprattutto all’immunoterapia, che ha già dimostrato di poter migliorare la sopravvivenza in questo tipo di tumore, potrebbero davvero fare la differenza. Viviamo in un’epoca in cui, per questa specifica condizione, non esiste ancora un trattamento post-operatorio universalmente e altamente efficace per tutti, quindi ogni passo avanti nella ricerca è vitale.

Insomma, studi come questo sono fondamentali perché ci danno il polso della situazione reale, al di là dei trial clinici “perfetti”, e ci indicano dove concentrare gli sforzi per migliorare la vita e le prospettive dei nostri pazienti. La battaglia è dura, ma la comunità scientifica non si arrende.

Fonte: Springer