Cancro Tiroideo Papillare: Quando le Dimensioni Contano Davvero (e Quanto!)

Amici, parliamoci chiaro: quando si sente la parola “cancro”, un brivido corre lungo la schiena. Ma nel mondo del cancro tiroideo, e in particolare del carcinoma papillare tiroideo (PTC), la storia è spesso più sfumata e, per fortuna, con prognosi generalmente buone. Io e i miei colleghi ricercatori ci confrontiamo quotidianamente con le sfide diagnostiche e terapeutiche, e una domanda che ci assilla da tempo riguarda proprio il PTC di dimensioni intermedie, quelle comprese tra 1 e 4 centimetri. Le linee guida più recenti, infatti, suggeriscono una tiroidectomia totale per i PTC superiori ai 4 cm, ma per quelli un po’ più piccoli, diciamo tra 1 e 4 cm, la discussione è ancora apertissima: chirurgia meno intensiva? E se sì, fino a che punto?

Un Dilemma Chirurgico: Tagliare Tanto o Tagliare il Giusto?

Vedete, il PTC è il tipo più comune di cancro alla tiroide, rappresentando fino all’80-90% di tutti i casi. Ha una prognosi favorevole, ma non è esente da rischi di recidiva. Per questo, nel 2015, l’American Thyroid Association (ATA) ha iniziato a categorizzare i fattori che aumentano questo rischio, per capire meglio l’estensione dell’intervento chirurgico iniziale. Per i microcarcinomi papillari (MPTC), quelli fino a 1 cm e senza segni di aggressività, si va verso trattamenti meno invasivi come la lobectomia tiroidea (l’asportazione di solo metà tiroide) o addirittura la sorveglianza attiva.

Storicamente, per i PTC sopra 1 cm, si tendeva a preferire la tiroidectomia totale (TT), cioè l’asportazione completa della ghiandola. Tuttavia, le linee guida più recenti, sia dell’ATA che di altre importanti associazioni come il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e la British Thyroid Association (BTA), hanno aperto alla possibilità di una chirurgia meno invasiva (la lobectomia, appunto) anche per tumori primari di PTC tra 1 e 4 cm, a patto che non ci siano fattori di rischio intermedi-alti. Il motivo? Semplice: evitare l’ipertrattamento e ridurre i rischi associati a interventi più estesi. Chi subisce una TT ha un rischio maggiore di complicanze chirurgiche (lesioni ai nervi laringei, ipoparatiroidismo cronico, ematomi) e deve assumere ormoni tiroidei per tutta la vita, con un potenziale impatto sulla qualità della stessa.

Il Nocciolo della Questione: I Rischi Nascosti

Qui sorge il problema, o meglio, il “grattacapo” per noi medici. La maggior parte dei fattori di rischio intermedi-alti – come l’istologia aggressiva, l’invasione vascolare, un margine di resezione positivo, l’estensione extratiroidea (ETE) e le metastasi ai linfonodi clinicamente non apparenti – vengono diagnosticati solo dopo l’intervento chirurgico, con l’esame istologico definitivo. E le metastasi a distanza? Spesso si scoprono solo con la scintigrafia corporea totale eseguita durante la terapia con radioiodio, che si fa solo dopo una tiroidectomia totale.

Molti studi hanno analizzato le caratteristiche di rischio dei PTC fino a 4 cm, ma spesso includevano anche i microcarcinomi da 1 cm, per i quali, come detto, l’approccio è già meno invasivo. Altri studi, invece, hanno cercato di capire la prevalenza dei fattori di rischio non rilevabili prima dell’intervento, per stimare il rischio di dover rioperare un paziente dopo una lobectomia iniziale. Quello che non era del tutto chiaro era se il rischio di avere una o più di queste caratteristiche “cattive” dipendesse effettivamente dalle dimensioni del tumore, escludendo i microcarcinomi. Si ipotizzava che una dimensione intorno ai 2 cm potesse essere una sorta di spartiacque, ma servivano dati più solidi.

Cosa Abbiamo Scoperto nel Nostro Studio?

Ed è qui che entra in gioco il nostro studio. Ci siamo messi d’impegno e abbiamo analizzato retrospettivamente le cartelle cliniche di ben 857 pazienti operati di tiroidectomia totale tra il 2000 e il 2020, tutti con una diagnosi post-operatoria di PTC con diametro compreso tra >1 e 4 cm. Abbiamo escluso i pazienti con malattia aggressiva già evidente prima dell’intervento, proprio per concentrarci su quei casi in cui si potrebbe considerare una chirurgia meno estesa.

Cosa cercavamo? Volevamo vedere la prevalenza di fattori di rischio come:

• Invasione vascolare
• Margine di resezione positivo
• Estensione extratiroidea (ETE)
• Istologia aggressiva
• Linfonodi metastatici
• Metastasi a distanza

E, soprattutto, volevamo capire se ci fosse un’associazione tra le dimensioni del tumore e la probabilità di avere uno o più di questi fattori.

I risultati sono stati, a mio avviso, illuminanti. Complessivamente, poco meno della metà dei tumori (il 47,0%) era associato ad almeno un fattore di rischio. Ma la cosa più interessante è emersa quando abbiamo diviso i pazienti in due sottogruppi: quelli con tumori >1-2 cm e quelli con tumori >2-4 cm. Abbiamo scoperto che la prevalenza dei fattori di rischio analizzati (ad eccezione dell’istologia aggressiva e del margine positivo) era significativamente associata a dimensioni maggiori del tumore (cioè nel gruppo >2-4 cm).

Il Magico Numero Due: Un Confine da Non Sottovalutare

Andando più a fondo, abbiamo stimato che il valore soglia ottimale per il rischio cumulativo di avere uno o più fattori di rischio fosse proprio di 2,0 cm. In pratica, i pazienti con un tumore primario <2,0 cm avevano un rischio quasi doppio in meno (pensate, un odds ratio di 1.95!) di presentare uno o più fattori di rischio rispetto ai pazienti con PTC ≥2,0 cm. Questa è una bella differenza!

Analizzando i singoli fattori, abbiamo visto che:

• L’estensione extratiroidea (ETE) era il fattore di rischio più comune (26,7%), seguita dai linfonodi positivi (21,0%) e dallo stato di margine positivo (15,4%).
• Nei tumori >2-4 cm, l’invasione vascolare, la presenza di ETE, i linfonodi positivi e le metastasi a distanza erano significativamente più prevalenti.
• Addirittura, i tumori >2-4 cm avevano un rischio quasi doppio di invasione vascolare, doppio di metastasi linfonodali e ben sette volte superiore di metastasi a distanza rispetto ai tumori più piccoli (>1-2 cm).

Abbiamo anche osservato una sorta di “continuum di rischio”: un aumento del diametro del tumore di solo 1 mm, nei PTC >1-4 cm, era associato a un aumento significativo del rischio per quasi tutti i fattori (tranne l’istologia aggressiva). Per il rischio cumulativo, ogni millimetro in più aumentava del 3% la probabilità di avere più di un fattore di rischio.

Implicazioni Pratiche: Verso una De-escalation Ragionata

Cosa ci dice tutto questo? In un’epoca in cui si cerca giustamente di “de-escalare” i trattamenti, cioè di fare meno quando meno è sufficiente, avere un valore soglia come quello dei 2 cm può essere davvero d’aiuto. Può aiutarci a identificare meglio i pazienti con PTC >1-4 cm che hanno un rischio inferiore di malattia aggressiva e che potrebbero quindi beneficiare di un approccio terapeutico meno estensivo, come la lobectomia.

Certo, il nostro studio ha delle limitazioni: è retrospettivo, condotto in un singolo centro, e non abbiamo valutato l’impatto a lungo termine sulla sopravvivenza o sulle recidive. Tuttavia, crediamo che fornisca informazioni clinicamente utili. Permette ai medici di fare un’analisi rischio-beneficio più accurata al momento della diagnosi, facilitando una scelta terapeutica più appropriata e condivisa con il paziente. Se un tumore è sotto i 2 cm, e non ci sono altri campanelli d’allarme pre-operatori, forse si può discutere con più serenità l’opzione della lobectomia. Sopra i 2 cm, la cautela aumenta e la tiroidectomia totale potrebbe essere la scelta più prudente per evitare sorprese post-operatorie e la necessità di un secondo intervento.

Insomma, la dimensione conta, eccome! E quel “magico” numero 2 potrebbe diventare un piccolo, grande alleato nelle nostre decisioni cliniche quotidiane per il bene dei nostri pazienti.

Fonte: Springer