Cancro Gastrico: Chemio Prima o Dopo l’Intervento? La Risposta Non è Uguale per Tutti!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento tosto ma super importante: il cancro gastrico e come affrontarlo al meglio. Sapete, questa malattia è una delle più diffuse al mondo e, purtroppo, anche una delle principali cause di morte per tumore, specialmente qui in Asia e anche in Cina, dove i numeri sono particolarmente alti.

Per anni, noi medici e ricercatori ci siamo interrogati sulla strategia migliore. Una delle grandi domande è: quando fare la chemioterapia? Prima dell’intervento chirurgico (terapia *neoadiuvante* o *perioperatoria*) o solo dopo (*adiuvante* o *postoperatoria*)?

La Logica Dietro la Chemio Prima dell’Intervento

L’idea di fare la chemio *prima* ha una sua logica affascinante. Pensateci: può eliminare quelle cellule tumorali microscopiche che magari si sono già nascoste fuori dallo stomaco, può rimpicciolire il tumore principale rendendo l’operazione più facile e radicale (la famosa resezione R0, cioè togliere tutto il tumore visibile), e magari, in alcuni casi, portare a una risposta patologica completa. Insomma, sulla carta, sembra un’ottima strategia per migliorare la sopravvivenza.

Studi importanti come il MAGIC hanno un po’ lanciato questo modello: chemio prima, poi chirurgia, poi ancora chemio. In Asia, però, altri studi come l’ACTS-GC e il CLASSIC hanno confermato l’efficacia della chirurgia (la gastrectomia D2, molto radicale) seguita dalla chemio postoperatoria con farmaci come S-1 o il regime XELOX (capecitabina + oxaliplatino).

Più di recente, lo studio RESOLVE ha confrontato direttamente la chemio perioperatoria con SOX (S-1 + oxaliplatino) rispetto alla chemio adiuvante con XELOX o SOX in pazienti con tumore localmente avanzato. E cosa ha trovato? Un beneficio significativo per la chemio perioperatoria SOX rispetto alla sola XELOX adiuvante. Sembrerebbe un punto a favore della chemio “prima e dopo”.

Ma Siamo Sicuri Che Sia Sempre la Scelta Migliore?

Ecco, qui le cose si complicano un po’. Non tutti gli studi sono concordi. Ad esempio, uno studio giapponese (JCOG0501) non ha trovato differenze significative di sopravvivenza tra chi faceva chemio neoadiuvante e chi solo quella adiuvante. Questo ci fa pensare: forse la terapia neoadiuvante non è una bacchetta magica valida per tutti, ma va “cucita su misura” per ogni paziente.

Ed è proprio qui che entra in gioco lo studio di cui voglio parlarvi oggi, uno studio “real-world”, cioè basato sull’esperienza clinica quotidiana, condotto presso l’Ospedale Oncologico di Zhejiang. L’obiettivo? Capire, nel mondo reale, chi beneficia davvero della chemio perioperatoria con SOX e chi invece potrebbe trovarsi meglio con la sola chemio postoperatoria (SOX o XELOX). Perché, diciamocelo, i dati “real-world” a volte raccontano storie un po’ diverse da quelle degli studi clinici controllati.

Cosa Abbiamo Fatto Nello Studio?

Abbiamo raccolto i dati di 816 pazienti con cancro gastrico localmente avanzato (stadio clinico cT2-4aN1-3M0) trattati tra il 2010 e il 2019. Tutti avevano fatto una chirurgia radicale (gastrectomia D2). Li abbiamo divisi in due gruppi principali:

• 293 pazienti che hanno ricevuto chemioterapia perioperatoria con SOX (cioè cicli prima e dopo l’intervento).
• 523 pazienti che hanno ricevuto solo chemioterapia adiuvante dopo l’intervento (408 con SOX, 115 con XELOX).

Per rendere i gruppi il più possibile simili e ridurre il rischio che le differenze fossero dovute ad altri fattori (bias di selezione), abbiamo usato una tecnica statistica chiamata Propensity Score Matching (PSM). Immaginatela come un modo per “accoppiare” pazienti con caratteristiche simili nei diversi gruppi. L’obiettivo primario era vedere la differenza nella sopravvivenza globale (OS).

I Risultati: Sorprese e Conferme

Dopo aver “bilanciato” i gruppi con il PSM, confrontando la chemio perioperatoria SOX con quella adiuvante XELOX o SOX, non abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza globale generale (P=0.18 vs XELOX, P=0.47 vs SOX). A prima vista, potrebbe sembrare un pareggio.

Ma la medicina non è mai così semplice, vero? Abbiamo scavato più a fondo. Un fattore cruciale quando si fa la chemio prima dell’intervento è vedere quanto il tumore “risponde” al trattamento. Usiamo una scala chiamata Tumor Regression Grade (TRG): TRG 0-1 indica una buona risposta, TRG 2-3 una risposta scarsa o assente.

E qui arriva la prima sorpresa interessante:

• I pazienti del gruppo perioperatorio SOX che avevano avuto una scarsa risposta (TRG 2-3) avevano una sopravvivenza significativamente peggiore rispetto a quelli che avevano fatto solo la chemio adiuvante con XELOX (P=0.027).
• Invece, chi aveva risposto bene (TRG 0-1) mostrava una tendenza a sopravvivere di più rispetto al gruppo XELOX adiuvante, anche se la differenza non era statisticamente significativa (P=0.35).

Questo suggerisce che se la chemio pre-operatoria non funziona bene (TRG 2-3), forse insistere con lo stesso schema non è la scelta migliore, e passare direttamente alla chemio post-operatoria (come nel gruppo XELOX) potrebbe essere più vantaggioso.

Chi Altro Potrebbe Beneficiare della Chemio Solo Dopo?

Abbiamo continuato ad analizzare i sottogruppi e sono emerse altre indicazioni preziose:

• Età: I pazienti più anziani (sopra i 60 anni) sembravano trarre maggior beneficio dalla chemioterapia postoperatoria, sia XELOX (P=0.036) che SOX (P=0.028), rispetto alla perioperatoria SOX. Questo potrebbe essere legato al fatto che la chemio neoadiuvante può essere più pesante da tollerare per i pazienti più fragili, portando a maggiori complicazioni che vanificano i potenziali benefici.
• Stadio del Tumore (cT): Per i pazienti con tumore in stadio cT3, la chemioterapia adiuvante con SOX sembrava offrire un vantaggio rispetto alla perioperatoria SOX (P=0.038).
• Istologia: Nel confronto con XELOX adiuvante, i pazienti con tumori scarsamente differenziati sembravano beneficiare di più del trattamento postoperatorio (P=0.025).

Un Indizio dai Marcatori Tumorali: Il Ruolo del CA125

Durante le analisi, abbiamo notato un dato curioso legato a un marcatore tumorale, il CA125. Anche se non è un marcatore specifico per il cancro gastrico come per quello ovarico, abbiamo visto che:

• Nel gruppo con scarsa risposta alla chemio neoadiuvante (TRG 2-3), la percentuale di pazienti con CA125 positivo prima del trattamento era significativamente più alta (14.8%) rispetto al gruppo che ha fatto solo chemio adiuvante XELOX (1.3%, P=0.008).
• Analizzando le curve di sopravvivenza, pur senza raggiungere la significatività statistica (probabilmente per i numeri piccoli), si notava una tendenza: i pazienti CA125 positivi sembravano avere risultati peggiori con la chemio perioperatoria SOX rispetto a quelli che facevano la chemio adiuvante (sia XELOX che SOX).

Questo è un risultato esplorativo, ma molto intrigante. Potrebbe suggerire che i pazienti con CA125 positivo siano meno sensibili alla chemio SOX data prima dell’intervento, o che per loro sia più rischioso ritardare l’operazione. È un’ipotesi che merita sicuramente ulteriori studi su larga scala.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Questo studio “real-world”, pur con i suoi limiti (è retrospettivo, di un solo centro, e potrebbero esserci fattori non misurati), ci manda un messaggio forte: la chemioterapia perioperatoria con SOX, pur essendo un’opzione valida e supportata da studi importanti come RESOLVE, non è la scelta migliore per tutti i pazienti con cancro gastrico avanzato.

Sembra che alcuni gruppi di pazienti potrebbero ottenere risultati migliori con la “vecchia” strategia della chemioterapia somministrata solo dopo l’intervento chirurgico. In particolare, dovremmo considerare attentamente questa opzione per:

• Pazienti che mostrano una scarsa risposta alla chemio neoadiuvante (TRG 2-3).
• Pazienti più anziani (sopra i 60 anni).
• Pazienti con tumore in stadio cT3 (per i quali SOX adiuvante sembra vantaggioso).
• Forse (e qui serve cautela e più ricerca) pazienti con CA125 positivo prima del trattamento.

La strada è ancora quella della personalizzazione. Dobbiamo usare tutte le informazioni che abbiamo – stadio clinico, età, condizioni generali, risposta alla terapia, forse anche marcatori come il CA125 – per scegliere il percorso terapeutico più adatto a ogni singola persona. Questo studio aggiunge un tassello importante a questo complesso puzzle. Continueremo a cercare altri fattori e a validare questi risultati, sperando in studi futuri ancora più solidi!

Fonte: Springer