Calcoli Biliari Nascosti: Sveliamo i Segreti dei Sassi Intramurali!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una faccenda un po’ spinosa, o meglio, “sassosa”, che riguarda un organo piccolo ma battagliero: la cistifellea. Molti di voi avranno sentito parlare dei calcoli biliari (GBS), quei fastidiosi sassolini che si formano nella cistifellea e che possono causare dolori da urlo. Ma se vi dicessi che c’è un tipo di calcolo ancora più subdolo, che si nasconde letteralmente dentro la parete della cistifellea? Esatto, sto parlando dei calcoli intramurali (IS). Una vera sorpresa, eh?

Recentemente, mi sono imbattuto in una ricerca affascinante che ha cercato di far luce su questi ospiti indesiderati. Pensate, fino a poco tempo fa, le loro caratteristiche cliniche e la loro origine erano avvolte nel mistero. Ma un gruppo di ricercatori si è messo d’impegno, analizzando retrospettivamente ben 323 pazienti con calcoli biliari che si sono sottoposti a un intervento chirurgico particolare, la colecistolitotomia conservativa della cistifellea con coledocoscopio rigido. Un nome complicato, lo so, ma in pratica è una tecnica che permette di rimuovere i calcoli preservando la cistifellea, quando possibile.

Cosa Sono Esattamente Questi Calcoli Intramurali?

Beh, come dice il nome, sono cristalli o veri e propri calcoli che si trovano incastonati nello spessore della parete della cistifellea, che può includere lo strato mucoso e quello muscolare. Non sono semplicemente “appoggiati” dentro, ma sono proprio “murati vivi”! La cosa incredibile è che, secondo questo studio, sono stati trovati nel 24,1% dei pazienti analizzati. Quasi uno su quattro! Non proprio una rarità, quindi.

Questi calcoli intramurali non sono invisibili, per fortuna. Durante la coledocoscopia rigida, una sorta di telecamera super sottile che esplora l’interno della cistifellea, i chirurghi hanno notato dei segni distintivi. Immaginatevi di esplorare una caverna: potreste vedere delle “ombre di pietra”, cioè dei rigonfiamenti della mucosa con sotto i calcoli, oppure delle “bande gialle fluttuanti” sulla superficie, difficili da rimuovere, che una volta incise rivelano i calcoli. A volte, si presentano entrambe le caratteristiche contemporaneamente. È un po’ come una caccia al tesoro, ma al posto dell’oro si trovano… beh, calcoli!

Come Li Abbiamo Scoperti? La Magia della Coledocoscopia Rigida

La procedura chirurgica utilizzata, la RCGPCL (Rigid Choledochoscopic Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy), è stata fondamentale. Questa tecnica non si limita a rimuovere i calcoli “liberi” nel lume della cistifellea, ma permette un’ispezione accuratissima della parete. Durante l’intervento, dopo aver rimosso i calcoli più grandi e il fango biliare, si usa uno strumento apposito, una sorta di “scatola assorbi-fango”, che con tecniche di spinta, spremitura e pressione aiuta a stanare anche questi calcoli intramurali. Una volta “liberati” nella cavità della cistifellea, vengono aspirati via.

La maggior parte dei calcoli intramurali estratti erano irregolari, ghiaiosi, di colore nero o marrone, e tipicamente misuravano meno di 1 mm di diametro, anche se alcuni superavano i 3 mm. Pensate, in un paziente ne sono stati trovati ben 56 “nidi”! La localizzazione più frequente? Il corpo della cistifellea, che da solo o in combinazione con altre parti, rappresentava il 94,5% dei casi. Questo potrebbe dipendere dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo della cistifellea, come le sue maggiori dimensioni e la sua elasticità.

Caratteristiche Salienti: Non Tutti i Calcoli Sono Uguali (O Forse Sì?)

Una delle scoperte più interessanti riguarda la composizione di questi calcoli. Gli IS che si presentavano come “ombre di pietra” erano tutti calcoli di pigmento nero, formati dall’ossidazione della bilirubina e ioni metallici. Quelli che apparivano come “bande gialle fluttuanti” erano per lo più calcoli pigmentati marroni o tan, o calcoli misti di colesterolo-pigmento giallastri. Ma la vera chicca è un’altra.

Confrontando i calcoli intramurali (IS) con i calcoli “normali” (intraluminali, cioè quelli liberi nella cavità) prelevati dallo stesso paziente, si è vista una cosa sorprendente: la composizione e la microstruttura erano praticamente identiche! La concordanza nella composizione era del 94,8%. Questo suggerisce che le condizioni o le cause della loro formazione sono essenzialmente le stesse. C’è, insomma, una sorta di omologia tra i due tipi di calcoli nello stesso individuo. È come se fossero “fratelli”, nati dallo stesso “ambiente” problematico.

I Sospetti Principali: Fattori di Rischio Sotto la Lente

Ma allora, cosa predispone alla formazione di questi calcoli intramurali? Lo studio ha identificato due principali “colpevoli” indipendenti:

• L’infezione da Clonorchis sinensis
• Livelli elevati di Apolipoproteina B (Apo-B) nel siero

Analizziamoli un attimo.

Il Parassita Indesiderato: Clonorchis sinensis

Il Clonorchis sinensis è un parassita trematode, una specie di verme piatto, che si contrae mangiando pesce d’acqua dolce crudo o poco cotto infestato. È endemico in Asia, inclusa la Cina, dove è stato condotto lo studio. Questa infezione è nota per essere associata ai calcoli biliari in generale. Ebbene, nei pazienti con calcoli intramurali, la prevalenza di uova di C. sinensis era significativamente più alta (60,3%) rispetto a quelli senza IS (40,8%).

Le uova di questo parassita sono state trovate sia nei calcoli intraluminali che in quelli intramurali dello stesso paziente con una concordanza del 98,7%! Sembra che queste uova, a causa delle loro dimensioni ridotte e della superficie irregolare, si depositino nelle pieghe della mucosa della cistifellea, ricoperte di muco. L’infezione porta ad un accumulo di materiale mucoso, rendendo la bile viscosa e difficile da svuotare. In certe condizioni, queste uova possono deformarsi, morire, calcificarsi e penetrare la mucosa, formando i calcoli intramurali. Addirittura, in alcuni campioni di parete della cistifellea analizzati istologicamente, sono state viste le uova del parassita e granuli di pigmento proprio lì, dentro il tessuto!

Questione di Colesterolo: Il Ruolo dell’Apolipoproteina B (Apo-B)

L’altro fattore di rischio emerso è un livello elevato di Apolipoproteina B (Apo-B) nel siero. L’Apo-B è la principale apolipoproteina che trasporta il colesterolo “cattivo” (LDL) e il VLDL. Un suo aumento può influenzare la sintesi e la secrezione degli acidi biliari da parte del fegato e può essere escreta direttamente nella bile, destabilizzando le vescicole che trasportano il colesterolo e promuovendo la formazione di cristalli di colesterolo. Questo, alla fine, porta alla formazione di calcoli di colesterolo.

Nei pazienti con calcoli biliari E calcoli intramurali, i livelli di colesterolo totale, colesterolo LDL e, appunto, Apo-B erano significativamente più alti rispetto a quelli con solo calcoli biliari. L’analisi statistica ha confermato che livelli elevati di Apo-B (≥ 1.09 g/L) sono un fattore di rischio indipendente per la comparsa di IS. È come se un eccesso di Apo-B, in presenza di infiammazione cronica e aumentata secrezione di muco, potesse causare un problema locale nel trasporto del colesterolo anche nella parete della cistifellea, portando alla deposizione di cristalli.

Altre Piste Investigative: Seni di Rokitansky-Aschoff e Infiammazione

C’è dell’altro. Avete mai sentito parlare dei seni di Rokitansky-Aschoff? Sono delle specie di diverticoli, delle invaginazioni della mucosa che si estendono nello spessore della parete della cistifellea, spesso associate a infiammazione cronica (colecistite). Si pensa che l’aumento della pressione nella cistifellea permetta alla bile di entrare in questi seni, che si espandono e possono penetrare profondamente. Qui, cristalli o particelle di pigmento si depositano insieme a materiale mucoso, formando micro-calcoli. E indovinate un po’? In alcuni campioni di parete della cistifellea, sono stati osservati granuli di pigmento proprio all’interno di questi seni dilatati. Quindi, c’è una possibile connessione tra l’adenomomatosi della cistifellea (una condizione caratterizzata da questi seni) e i calcoli intramurali, ma serviranno altre ricerche per chiarirla.

Similmente, pazienti con una condizione chiamata colecistite xantogranulomatosa spesso presentano materiale pigmentato o piccoli calcoli nella parete della cistifellea. L’infiammazione cronica potrebbe danneggiare la barriera mucosa, permettendo alla bile di infiltrarsi e formare piccoli calcoli di pigmento.

E Dopo l’Intervento? Rischio di Recidiva

Una domanda sorge spontanea: ma se uno ha questi calcoli intramurali, ha più probabilità che i calcoli si riformino dopo l’intervento di rimozione (RCGPCL)? Lo studio ha analizzato i dati di follow-up a tre anni e, udite udite, non c’era differenza significativa nei tassi di recidiva tra i pazienti con solo calcoli biliari e quelli con calcoli biliari più calcoli intramurali (16,1% vs 20,9%). Questo perché, durante l’intervento, sono stati rimossi tutti i calcoli, sia quelli liberi che quelli intramurali. Certo, un limite è che dopo tre anni si perdono un po’ di pazienti al follow-up, quindi per i risultati a lungo termine bisognerà vedere.

Cosa Ci Portiamo a Casa da Questa Ricerca?

Questa ricerca è davvero illuminante! Ci dice che i calcoli intramurali della cistifellea non sono poi così rari e hanno caratteristiche distintive visibili con la coledocoscopia. Soprattutto, ci indica che l’infezione da Clonorchis sinensis (almeno nelle aree dove è diffusa) e livelli elevati di Apo-B nel siero sono fattori di rischio indipendenti. Questo è un messaggio importante per i chirurghi: quando si opera per calcoli alla cistifellea, bisogna tenere a mente la possibile presenza di questi “sassi nascosti”, considerare l’eventuale infezione parassitaria e le alterazioni del metabolismo lipidico. Un intervento tempestivo e accurato può prevenire complicazioni future. La scienza non smette mai di sorprenderci, vero?

Fonte: Springer