Ascite Refrattaria: Biomarcatori Svelano Chi Beneficia Davvero dello Shunt PVS!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un problema piuttosto serio che affligge alcuni pazienti, specialmente quelli con cirrosi epatica avanzata o tumori in stadio avanzato: l’ascite refrattaria (RA). Immaginate un accumulo persistente e fastidioso di liquido nell’addome, che non se ne va nemmeno con i diuretici o che causa effetti collaterali tali da impedirne l’uso. Questo gonfiore può diventare così importante da causare difficoltà respiratorie e ridurre drasticamente la qualità della vita. È una situazione davvero pesante.

Una delle opzioni che abbiamo per alleviare questi sintomi è l’impianto di uno shunt peritoneovenoso (PVS), in particolare il tipo Denver shunt. In pratica, è un piccolo sistema di tubicini con una pompa che permette di spostare il liquido ascitico dall’addome direttamente nel circolo sanguigno venoso, alleviando così la pressione e il gonfiore. Sembra una buona idea, no? Beh, lo è, ma come per molte cose in medicina, la domanda cruciale è: chi è il candidato ideale per questa procedura? Non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo, e ci sono rischi da considerare. Trovare la strategia giusta per selezionare i pazienti è ancora un po’ un’area grigia.

Biomarcatori: La Bussola per Navigare l’Ascite Refrattaria

Ed è qui che entra in gioco la nostra curiosità e il nostro lavoro. Ci siamo chiesti: e se potessimo usare dei semplici indicatori, dei biomarcatori preoperatori, per capire meglio chi potrebbe trarre beneficio da un PVS e chi invece rischierebbe di più? Abbiamo ipotizzato che indicatori nutrizionali e infiammatori, che già si usano per predire l’andamento di altre malattie, potessero darci una mano anche in questo caso.

Negli ultimi anni, si è visto sempre più chiaramente come uno stato di infiammazione sistemica sia legato a prognosi peggiori in diverse condizioni, sia tumorali che benigne come la cirrosi. Indicatori come il rapporto neutrofili-linfociti (NLR), il rapporto piastrine-linfociti (PLR) o l’indice prognostico nutrizionale (PNI) sono diventati strumenti interessanti. Ma nessuno aveva ancora esplorato a fondo il loro ruolo specifico nel contesto del PVS per l’ascite refrattaria.

Uno Sguardo al Nostro Studio

Così, abbiamo deciso di fare uno studio retrospettivo nel nostro centro, il Sumoto Itsuki Hospital. Abbiamo raccolto i dati di tutti i pazienti consecutivi con ascite refrattaria (sia da cancro che da cirrosi) a cui è stato impiantato un PVS Denver tra gennaio 2001 e marzo 2024. Dopo aver escluso alcuni casi per vari motivi, ci siamo concentrati su un gruppo di 149 pazienti (100 con ascite maligna, 49 con ascite cirrotica).

È importante sottolineare che tutte le procedure sono state eseguite dallo stesso chirurgo esperto, seguendo una tecnica standardizzata e sotto guida fluoroscopica e ecografica. Questo ci ha permesso di avere una certa uniformità nei dati. Abbiamo valutato l’efficacia dello shunt basandoci sulla riduzione dei sintomi dell’ascite (usando i criteri CTCAE) e abbiamo analizzato diversi biomarcatori preoperatori, tra cui:

• Indice Prognostico Nutrizionale (PNI)
• Rapporto Neutrofili-Linfociti (NLR)
• Rapporto Piastrine-Linfociti (PLR)
• Rapporto Linfociti-Monociti (LMR)
• Rapporto Proteina C Reattiva-Albumina (CAR)
• Tasso di Filtrazione Glomerulare stimato (eGFR)

L’obiettivo primario era capire se questi biomarcatori potessero predire l’efficacia dello shunt, mentre l’obiettivo secondario era vedere se potessero predire la mortalità precoce (entro una settimana dall’intervento).

eGFR: Il Guardiano dell’Efficacia dello Shunt

E cosa abbiamo scoperto? Innanzitutto, buone notizie: nel complesso, lo shunt si è dimostrato efficace nel 68% dei pazienti (66% nei casi maligni, 74% nei cirrotici), portando un sollievo significativo dai sintomi per almeno 7 giorni. Non male!

Ma la scoperta più interessante riguarda la funzionalità renale. Analizzando i dati, è emerso un fattore predittivo indipendente molto chiaro per l’inefficacia dello shunt: un valore di eGFR inferiore o uguale a 30 mL/min/1.73 m² (che corrisponde a un’insufficienza renale di grado 3 o superiore secondo i criteri CTCAE). I pazienti con una funzionalità renale così compromessa avevano quasi 3 volte più probabilità (Odds Ratio: 2.82) che lo shunt non funzionasse a dovere. Questo ha senso: se i reni non riescono a gestire l’aumento di volume di liquidi che arriva dal PVS, l’efficacia della procedura viene meno. Altri fattori come età, sesso, tipo di ascite (maligna o cirrotica) o gli altri biomarcatori nutrizionali/infiammatori non sembravano influenzare direttamente l’efficacia dello shunt in modo così significativo.

NLR: L’Indicatore di Rischio da Non Sottovalutare

Passiamo ora alla sicurezza e alla prognosi a breve termine. Qui è entrato in gioco un altro biomarcatore: l’NLR, il rapporto neutrofili-linfociti. Questo indice riflette lo stato infiammatorio sistemico del paziente. Analizzando le curve ROC, l’NLR è risultato il miglior predittore di mortalità entro una settimana dall’intervento. Abbiamo identificato un valore soglia ottimale: 5.8.

I pazienti che avevano un NLR preoperatorio pari o superiore a 5.8 avevano una probabilità enormemente più alta (Odds Ratio: 18.2!) di morire entro 7 giorni dall’impianto del PVS. Questo è un segnale d’allarme potentissimo! Un NLR elevato indica una forte infiammazione sistemica, che probabilmente rende il paziente troppo fragile per tollerare lo stress chirurgico e l’immediato cambiamento emodinamico causato dallo shunt. Inoltre, anche la sopravvivenza generale (OS) era significativamente peggiore nei pazienti con NLR ≥ 5.8 (sopravvivenza mediana di 20 giorni) rispetto a quelli con NLR < 5.8 (sopravvivenza mediana di 59 giorni).

La Strategia Guidata dai Biomarcatori: Chi Scegliere?

Quindi, mettendo insieme i pezzi, cosa ci dice tutto questo? Ci suggerisce una strategia più mirata per decidere a chi proporre il PVS. Sembra che i candidati ideali siano quelli che presentano contemporaneamente:

• Una funzionalità renale non troppo compromessa (eGFR > 30 mL/min/1.73 m²)
• Un basso stato infiammatorio sistemico (NLR < 5.8)

In questi pazienti, le probabilità che lo shunt sia efficace nel controllare l’ascite e che superino il periodo post-operatorio critico sembrano essere decisamente migliori. Al contrario, nei pazienti con eGFR basso e/o NLR alto, i rischi potrebbero superare i potenziali benefici, e forse sarebbe meglio valutare alternative o concentrarsi esclusivamente sulle cure palliative di supporto.

Complicanze e Palliazione: Un Equilibrio Delicato

Ovviamente, il PVS non è una procedura priva di rischi. Nel nostro studio, il 17.4% dei pazienti ha avuto complicanze di grado IIIa o superiore (secondo la classificazione Clavien-Dindo). La più comune è stata un’anomalia della coagulazione (una sorta di CID subclinica) nel 16.1% dei casi, anche se la CID clinicamente manifesta si è verificata solo nel 2.0%, un’incidenza più bassa rispetto ad altri studi. Pensiamo che questo possa essere dovuto alla nostra pratica di rimuovere gran parte del liquido ascitico (2500-3500 mL) prima dell’inserimento dello shunt, riducendo così la diluizione dei fattori di coagulazione e l’attivazione della cascata coagulativa quando il liquido viene reinfuso nel circolo. Altre complicanze includono disfunzione dello shunt (12.8%, che ha richiesto un secondo intervento) e pneumotorace (2.0%).

È fondamentale ricordare che l’impianto di PVS in questi pazienti è una misura palliativa. L’obiettivo è migliorare la qualità della vita alleviando il sintomo più gravoso, l’ascite, non curare la malattia di base. La sopravvivenza mediana, soprattutto nei pazienti con ascite maligna (25 giorni nel nostro studio), rimane breve. La decisione va quindi presa con grande attenzione, considerando le condizioni generali del paziente, le sue aspettative e il contesto sociale.

Punti di Forza e Limiti: Onestà Intellettuale

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. È retrospettivo, condotto in un singolo centro (quindi con un potenziale bias geografico), e la valutazione dell’efficacia non ha uno standard universalmente accettato. Inoltre, il periodo di studio è lungo, e le pratiche di follow-up potrebbero essere cambiate nel tempo. Tuttavia, ha anche punti di forza notevoli: è uno dei più grandi studi monocentrici sull’argomento, e l’uniformità della procedura chirurgica (stesso chirurgo) garantisce una buona coerenza.

In conclusione, la nostra esperienza suggerisce fortemente che non dobbiamo procedere “alla cieca” quando consideriamo un PVS per l’ascite refrattaria. Biomarcatori semplici e facilmente ottenibili come l’eGFR e l’NLR possono davvero aiutarci a personalizzare la decisione terapeutica. Identificare i pazienti con eGFR > 30 e NLR < 5.8 potrebbe permetterci di offrire questa opzione palliativa in modo più sicuro ed efficace, migliorando la qualità degli ultimi giorni o mesi di vita di questi pazienti così fragili. È un passo avanti importante per ottimizzare la gestione di una condizione difficile. Fonte: Springer