Bicarbonato vs Sale: La Sfida del Contrasto per Vedere i Polmoni con l’EIT

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di veramente affascinante che sta succedendo nel mondo della medicina intensiva, in particolare nel modo in cui “vediamo” cosa succede dentro i polmoni dei pazienti più critici. Immaginate di poter monitorare la respirazione e la circolazione sanguigna nei polmoni, al letto del paziente, senza usare raggi X o tecniche invasive. Sembra fantascienza? E invece no, si chiama Tomografia ad Impedenza Elettrica (EIT).

L’EIT: Vedere Dentro i Polmoni Senza Raggi X

L’EIT è una tecnologia pazzesca: si applica una cintura con degli elettrodi attorno al torace del paziente e, facendo passare una debolissima corrente elettrica (totalmente innocua!), si misurano le differenze di resistenza (impedenza) dei tessuti. Poiché l’aria e il sangue conducono l’elettricità in modo diverso, l’EIT riesce a creare delle mappe dinamiche che ci mostrano, istante per istante, dove va l’aria (ventilazione) e dove arriva il sangue (perfusione) nei polmoni. Tutto questo al letto del paziente, senza radiazioni, continuamente. Una vera rivoluzione per noi che lavoriamo in terapia intensiva!

Per visualizzare la perfusione, però, serve un piccolo “trucco”: iniettare un mezzo di contrasto, una sostanza che cambi temporaneamente l’impedenza del sangue e ci permetta di tracciarne il percorso nei polmoni. Finora, il “campione” indiscusso per questo compito è stato il cloruro di sodio (NaCl) ipertonico, comunemente noto come soluzione salina concentrata.

Il Problema del Sale: Perché Cercare Alternative?

Il NaCl ipertonico funziona bene, non c’è dubbio. Ma, come spesso accade in medicina, non è tutto oro quello che luccica. L’uso di soluzioni saline concentrate, soprattutto se ripetuto, porta con sé qualche preoccupazione. Parliamo di:

• Ipercloremia: Un eccesso di cloro nel sangue, che studi recenti hanno collegato a un maggior rischio di danno renale acuto (AKI) e a esiti peggiori per i pazienti critici.
• Squilibri elettrolitici: Può alterare l’equilibrio dei sali nel corpo.
• Effetti emodinamici: Può influenzare la pressione e la circolazione.
• Limitazioni all’uso frequente: Proprio per questi rischi, non possiamo fare iniezioni di NaCl ipertonico troppo ravvicinate, limitando la possibilità di un monitoraggio davvero continuo della perfusione polmonare.

Insomma, il nostro “campione” ha i suoi punti deboli, specialmente in pazienti già fragili, magari con problemi renali preesistenti o con ipercloremia (una condizione comune, ad esempio, nello shock settico). Da qui nasce l’esigenza: possiamo trovare un’alternativa più sicura ed altrettanto efficace?

Entra in Scena il Bicarbonato di Sodio (NaHCO3)

Ed è qui che entra in gioco un altro attore ben noto nelle terapie intensive: il bicarbonato di sodio (NaHCO3). Lo usiamo comunemente per correggere l’acidosi metabolica grave, una condizione in cui il sangue diventa troppo acido. Ma la domanda che ci siamo posti è: potrebbe funzionare anche come mezzo di contrasto per l’EIT?

L’idea è intrigante. Il bicarbonato di sodio:

• È facilmente reperibile in ospedale.
• Non contiene cloro, eliminando così il rischio di ipercloremia associato al NaCl.
• Potrebbe avere un impatto minore sull’equilibrio interno dell’organismo, rendendo potenzialmente più sicure iniezioni ripetute.
• Ha una minore osmolarità rispetto al NaCl ipertonico, il che significa che potrebbe essere meno irritante per le vene e, forse, utilizzabile anche tramite accesso venoso periferico (eliminando la necessità di un catetere venoso centrale solo per questo scopo).

Studi preliminari su modelli animali avevano già dato segnali incoraggianti, suggerendo che il NaHCO3 potesse essere un valido candidato. Ma si sa, quello che funziona negli animali non sempre si traduce pari pari nell’uomo. Serviva una prova sul campo, nei pazienti reali.

Il Nostro Studio Clinico: Mettiamo alla Prova NaHCO3 vs NaCl

Così, abbiamo deciso di avviare uno studio clinico prospettico (registrato su ClinicalTrials.gov, NCT06868810) proprio per confrontare direttamente i due contendenti: 15 mL di NaHCO3 al 5% contro 10 mL di NaCl al 10%. Abbiamo arruolato 16 pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva, ventilati meccanicamente a causa di insufficienza respiratoria (polmoniti, infezioni extrapolmonari, embolia polmonare, emorragia alveolare) e che avevano già un catetere venoso centrale per le normali cure.

In ogni paziente, abbiamo somministrato in sequenza (con ordine casuale e un intervallo di 10 minuti tra le due) entrambe le soluzioni tramite il catetere venoso centrale, durante una breve pausa respiratoria (apnea di fine espirazione di almeno 8 secondi). Contemporaneamente, registravamo i dati con l’EIT (usando il sistema PulmoVista 500 della Dräger).

Abbiamo poi analizzato offline i dati EIT, ricostruendo le mappe di perfusione e calcolando la distribuzione del flusso sanguigno e la corrispondenza ventilazione/perfusione (V/Q match) in quattro regioni polmonari (superiore destra/sinistra, inferiore destra/sinistra). L’obiettivo era vedere se le mappe ottenute con il bicarbonato fossero sovrapponibili a quelle ottenute con il “gold standard” salino.

Cosa Abbiamo Scoperto? I Risultati Chiave

I risultati sono stati davvero interessanti! Prima di tutto, abbiamo notato che l’iniezione di NaCl al 10% causava una caduta dell’impedenza misurata molto più ampia rispetto al NaHCO3 al 5% (in media 1276 vs 509 unità arbitrarie). Questo significa che il segnale “di contrasto” del sale è più forte.

Ma la vera domanda era: questa differenza di intensità del segnale si traduce in una diversa mappa della perfusione regionale? La risposta è stata: sorprendentemente no!

Analizzando le 80 coppie di misurazioni regionali (20 iniezioni totali x 4 regioni per mappa), abbiamo trovato una correlazione estremamente forte tra i due mezzi di contrasto sia per la distribuzione percentuale della perfusione regionale (R² = 0.90, p < 0.001) sia per la corrispondenza V/Q regionale (R² = 0.93, p < 0.001). In pratica, le mappe generate dai due agenti erano incredibilmente simili! Per confermare ulteriormente, abbiamo usato l'analisi di Bland-Altman, uno strumento statistico che valuta l'accordo tra due metodi di misurazione. Anche qui, i risultati sono stati ottimi: il bias medio (la differenza media tra le misurazioni) era vicinissimo allo zero (0.09% per la perfusione, -0.04% per il V/Q match), e i limiti di accordo erano molto stretti. Questo indica una forte concordanza generale tra NaHCO3 e NaCl nel descrivere dove va il sangue nei polmoni.

Abbiamo anche seguito un paziente che ha ricevuto 5 coppie di iniezioni in giorni diversi a causa di cambiamenti nelle sue condizioni cliniche. Anche in questo caso, pur con qualche piccola differenza in alcune regioni specifiche (che merita ulteriori indagini), i risultati ottenuti con i due agenti erano generalmente comparabili nel tempo.

Bicarbonato: Un’Alternativa Promettente con Vantaggi Potenziali

Quindi, cosa ci dice tutto questo? Ci dice che, per la prima volta in uno studio clinico su pazienti critici, abbiamo dimostrato che il bicarbonato di sodio al 5% può essere un’alternativa valida e comparabile al cloruro di sodio al 10% per valutare la perfusione polmonare regionale e il matching V/Q con l’EIT.

Questo apre scenari molto interessanti:

• Maggiore sicurezza: Potremmo usare il NaHCO3 in pazienti con ipercloremia o a rischio di danno renale, senza peggiorare la situazione.
• Monitoraggio più frequente: La potenziale maggiore sicurezza del bicarbonato potrebbe permetterci di eseguire misurazioni più ravvicinate nel tempo, ottenendo un quadro più dinamico e continuo dell’evoluzione del paziente, specialmente in quelli con shock o instabilità metabolica.
• Accessibilità periferica? La minore osmolarità potrebbe aprire la porta all’uso tramite vene periferiche, rendendo la procedura ancora meno invasiva.

Certo, C’è Ancora Strada da Fare (Limitazioni e Futuro)

Ovviamente, come ogni studio, anche il nostro ha delle limitazioni. Il campione di pazienti era piccolo (16 persone), non abbiamo misurato direttamente i livelli di cloro o il pH nel sangue dopo le iniezioni (anche se le quantità iniettate sono minime rispetto al volume corporeo), e non abbiamo valutato l’impatto clinico diretto di questa scelta di contrasto. Inoltre, abbiamo analizzato i polmoni divisi in 4 macro-regioni; un’analisi pixel per pixel potrebbe essere ancora più precisa.

C’è quindi bisogno di studi più ampi per confermare questi risultati promettenti, per capire meglio le dosi e le concentrazioni ottimali di NaHCO3, e per valutare se l’uso del bicarbonato come contrasto EIT porti effettivamente a decisioni cliniche migliori e a migliori esiti per i pazienti.

Ma il primo passo, fondamentale, è stato fatto. Abbiamo dimostrato che un’alternativa più sicura al sale esiste ed è affidabile per “fotografare” la perfusione polmonare con l’EIT. È una notizia entusiasmante per chi, come me, cerca continuamente strumenti migliori e più sicuri per prendersi cura dei pazienti più fragili. Il futuro del monitoraggio polmonare al letto del paziente potrebbe essere un po’ meno… salato!

Fonte: Springer