Magro è Bello? Non Sempre in Sala Operatoria: I Rischi Nascosti della Protesi Articolare con Basso BMI

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che, ammettiamolo, spesso passa in secondo piano quando si discute di interventi di protesi articolare, come quella all’anca o al ginocchio. Siamo bombardati di informazioni sui rischi legati all’obesità e al sovrappeso in questi casi, ed è giusto che sia così. Ma vi siete mai chiesti cosa succede all’estremo opposto? Cosa comporta essere troppo magri quando si deve affrontare un’operazione così importante?

Istintivamente, potremmo pensare: “Meno peso, meno stress sull’articolazione nuova, tutto più facile!”. Beh, la realtà, come spesso accade in medicina, è un po’ più complessa e sfumata. Avere un indice di massa corporea (BMI) basso, a volte considerato un vantaggio in altri contesti, potrebbe nascondere delle insidie non da poco nel percorso chirurgico e post-operatorio dell’artroplastica.

Il Lato Oscuro del Basso BMI in Chirurgia Ortopedica

Quando parlo di basso BMI, non mi riferisco necessariamente a condizioni di sottopeso estremo (anche se quelle sono incluse). Uno studio recente, condotto in un grande centro ortopedico canadese, il Sunnybrook Holland Orthopaedic e Arthritic centre di Toronto, ha acceso i riflettori su questo tema, mettendo a confronto pazienti con BMI “normale” (tra 20 e 24.9 kg/m²) e pazienti con BMI “basso” (inferiore a 20 kg/m²). Attenzione: la soglia del “basso” qui è stata fissata a 20, un valore leggermente più alto rispetto al classico 18.5 kg/m² usato per definire il sottopeso. E questa scelta non è casuale, come vedremo.

Perché preoccuparsi di un BMI basso? Le ragioni possono essere diverse:

• Malnutrizione o stato nutrizionale non ottimale: Anche senza essere clinicamente malnutriti, un BMI basso può associarsi a carenze che impattano la guarigione.
• Qualità ossea inferiore (osteopenia/osteoporosi): Ossa meno dense possono rendere più complesso l’ancoraggio della protesi e aumentare il rischio di fratture periprotesiche.
• Minore “imbottitura”: Un tessuto adiposo sottocutaneo ridotto può significare meno protezione per l’impianto e potenzialmente più irritazione o dolore legato all’hardware.
• Risposta immunitaria e guarigione delle ferite: Uno stato nutrizionale subottimale può compromettere la capacità del corpo di difendersi dalle infezioni e di riparare i tessuti dopo l’intervento.

Lo studio canadese ha seguito per anni (fino a oltre 12 anni in alcuni casi!) ben 1.162 pazienti operati di protesi d’anca o ginocchio, primarie o di revisione, che rientravano in queste categorie di BMI (< 25 kg/m²). Di questi, circa il 16% aveva un BMI basso (< 20). I ricercatori hanno analizzato principalmente due cose: il rischio di dover subire un nuovo intervento chirurgico (reoperazione) sulla stessa articolazione e il rischio di andare incontro a complicazioni composite (un mix di problemi come dolore persistente oltre i 6 mesi, problemi di guarigione della ferita, o segni radiografici di fallimento dell’impianto, lussazione, frattura).

I Risultati: Numeri che Fanno Riflettere

E qui arrivano le notizie meno liete. I risultati, analizzati con metodi statistici rigorosi (curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier e modelli di Cox multivariati, per i più tecnici tra voi), hanno mostrato un quadro piuttosto netto. Tenetevi forte:

• I pazienti con basso BMI (< 20) avevano un rischio di reoperazione quasi 6 volte maggiore (Hazard Ratio aggiustato: 5.8) rispetto a quelli con BMI normale.
• Il rischio di incappare in complicazioni composite era addirittura 7.5 volte più alto (Hazard Ratio aggiustato: 7.5) nel gruppo a basso BMI.

Questi numeri sono impressionanti e rimangono significativi anche dopo aver “aggiustato” le analisi per tenere conto di altri fattori che potrebbero influenzare l’esito, come l’età, il sesso, e la presenza di altre malattie (comorbidità come diabete, ipertensione, malattie respiratorie, ecc.). L’età più avanzata, tra l’altro, è risultata protettiva rispetto al rischio di reintervento, il che potrebbe sembrare controintuitivo ma forse riflette una minore richiesta funzionale o una diversa gestione clinica.

Non Solo “Sottopeso”: La Soglia dei 20 kg/m²

Un aspetto cruciale di questo studio è proprio la scelta della soglia di BMI < 20 kg/m². Molti studi precedenti si erano concentrati sul limite "ufficiale" del sottopeso (< 18.5 kg/m²), trovando anch'essi rischi aumentati, ma potenzialmente perdendo per strada una fetta di pazienti che, pur non essendo tecnicamente sottopeso, erano comunque più vulnerabili. Questo studio suggerisce che i rischi iniziano a salire già in quella fascia tra 18.5 e 20 kg/m², un'area spesso considerata "normale bassa".

Questo ci dice che non possiamo abbassare la guardia solo perché un paziente non rientra nella definizione classica di sottopeso. Un BMI inferiore a 20 dovrebbe già far suonare un campanello d’allarme e spingere a una valutazione più approfondita dello stato nutrizionale e dei potenziali rischi.

Differenze tra Anca e Ginocchio

Lo studio ha anche provato a guardare le cose più in dettaglio, separando gli interventi primari (il primo impianto) da quelli di revisione, e distinguendo tra anca e ginocchio.

Per le protesi primarie di ginocchio, il rischio aumentato di reoperazione e complicazioni per i pazienti con basso BMI era particolarmente evidente e statisticamente significativo.

Curiosamente, per le protesi primarie d’anca, non si sono osservate reoperazioni nel campione analizzato (il che è un ottimo segno in generale!), quindi non è stato possibile fare confronti sul rischio di reintervento. Tuttavia, anche per l’anca, il rischio di complicazioni composite (soprattutto dolore persistente) era significativamente più alto nei pazienti con basso BMI.

Per gli interventi di revisione (sia anca che ginocchio), purtroppo, il numero di pazienti con basso BMI era troppo esiguo per trarre conclusioni statisticamente solide. Serviranno studi più ampi per capire bene cosa succede in questi casi, che sono già di per sé più complessi.

Perché queste differenze, soprattutto tra ginocchio e anca primaria? Le ipotesi sono diverse. Il ginocchio ha una copertura di tessuti molli generalmente inferiore rispetto all’anca, il che potrebbe rendere i pazienti più magri più suscettibili a problemi di guarigione, infezioni o dolore legato all’impianto. L’anca, d’altro canto, potrebbe beneficiare di una migliore vascolarizzazione o di altri fattori protettivi intrinseci, o forse l’esperienza specifica del centro chirurgico (che è un centro ad alto volume) ha giocato un ruolo nel mitigare i rischi per l’anca.

Cosa Portiamo a Casa da Questo Studio?

Il messaggio principale è chiaro: il basso BMI (definito come < 20 kg/m²) è un fattore di rischio indipendente e significativo per esiti peggiori dopo un intervento di protesi articolare, in particolare per quanto riguarda la necessità di tornare sotto i ferri e l’insorgenza di complicazioni come dolore cronico e problemi di ferita.

Questo non significa che le persone magre non debbano operarsi! Assolutamente no. Significa però che noi, come comunità medica, e voi, come pazienti (o futuri pazienti), dobbiamo essere consapevoli di questo rischio aggiuntivo. Cosa implica questo nella pratica?

• Screening e Valutazione Preoperatoria: È fondamentale identificare questi pazienti “a rischio” prima dell’intervento. Una valutazione nutrizionale più approfondita potrebbe essere indicata per chi ha un BMI < 20.
• Counseling Personalizzato: Bisogna discutere apertamente con questi pazienti dei rischi specifici che corrono, per gestire le aspettative e pianificare al meglio il percorso.
• Ottimizzazione Preoperatoria: Laddove possibile, potrebbe essere utile implementare programmi nutrizionali o di supporto per migliorare lo stato generale del paziente prima dell’intervento.
• Monitoraggio Postoperatorio Attento: Questi pazienti richiedono probabilmente una sorveglianza più stretta nel post-operatorio per cogliere precocemente eventuali segni di complicazione.

Certo, lo studio ha i suoi limiti: è retrospettivo, condotto in un solo centro (anche se grande), non ha potuto analizzare nel dettaglio fattori come lo stato nutrizionale specifico (oltre al BMI), la massa muscolare o l’etnia, e i dati sugli interventi di revisione erano scarsi. Inoltre, non sappiamo quanto l’esperienza del singolo chirurgo o altri fattori intraoperatori abbiano influito.

Tuttavia, i risultati sono abbastanza robusti da lanciare un segnale importante. Essere magri non è sempre e solo un vantaggio quando si parla di chirurgia protesica. È un fattore da considerare attentamente per ottimizzare le cure e migliorare i risultati per tutti.

Quindi, la prossima volta che sentite parlare di BMI e protesi, ricordatevi che la storia non riguarda solo chi ha qualche chilo di troppo, ma anche chi ne ha qualcuno… di troppo poco. La giusta attenzione a entrambi gli estremi dello spettro è fondamentale per un percorso chirurgico più sicuro ed efficace!

Fonte: Springer