Aspergillosi Polmonare: Quando un Dolore al Braccio Nasconde un Nemico Invisibile

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una storia clinica che ha dell’incredibile, un vero e proprio rompicapo medico che ci ricorda quanto il nostro corpo possa essere complesso e, a volte, ingannevole. Immaginate un signore di 75 anni che, da un giorno all’altro, inizia a sentire un dolore spontaneo e fastidioso. Non un dolore comune, ma localizzato alla scapola sinistra, alla parte interna del braccio e lungo l’avambraccio, fino alle dita anulare e mignolo, accompagnato da intorpidimento. Un quadro che fa subito pensare a qualcosa di muscolare o nervoso, giusto? E infatti, la prima diagnosi è stata proprio quella: sindrome dolorosa miofasciale con interessamento neuropatico. Sembrava tutto quadrare.

Un Dolore che Non Passa: L’Inizio di un’Odissea

Peccato che le terapie intraprese – onde d’urto alla scapola, farmaci come pregabalin e paracetamolo-tramadolo – non abbiano sortito alcun effetto. Zero sollievo. E qui inizia quella che io chiamo “l’odissea diagnostica”. Il nostro paziente, giustamente preoccupato e sofferente, comincia un pellegrinaggio tra vari ospedali. Passano i mesi, il dolore persiste. A un certo punto, compaiono anche tosse e un espettorato rossastro. Segnali d’allarme che portano a nuovi esami. Una TAC al torace, eseguita a luglio, rivela finalmente qualcosa di concreto: una lesione all’apice del polmone sinistro, sospetta per un’infezione. Gli esami del sangue mostrano valori infiammatori alterati (PCR e VES alte, emoglobina e albumina basse), ma i test per la tubercolosi e i marker tumorali principali sono negativi. Viene proposta una biopsia polmonare, ma il paziente, forse sfiduciato, rifiuta e decide di cercare altrove, a Shanghai.

Una nuova TAC conferma la lesione, ma ancora non si arriva a una diagnosi certa. Si ipotizza una lesione neoplastica, ma la biopsia polmonare eseguita poco dopo non trova cellule tumorali, solo infiammazione e necrosi. Si consigliano colorazioni speciali e test genetici per micobatteri, ma il paziente rifiuta di nuovo. È frustrante, vero? Avere un problema, sapere che c’è qualcosa che non va, ma non riuscire a dargli un nome. E il dolore, nel frattempo, continua.

Diagnosi Sbagliate e Interventi Inutili

La ricerca di una causa per quel dolore incessante porta a ulteriori vicoli ciechi. A settembre, sospettando un problema alla colonna vertebrale (dolore discogenico), il paziente viene sottoposto a un intervento di decompressione endoscopica del canale spinale C4/C5. Risultato? Nessun miglioramento del dolore. Un mese dopo, in un altro ospedale, una TAC coronarica mostra una stenosi. Si pensa che il dolore possa dipendere dal cuore e viene posizionato uno stent coronarico. Ancora una volta, il dolore al braccio rimane invariato. Pensate alla frustrazione di quest’uomo, sottoposto a interventi invasivi senza ottenere alcun beneficio per il suo sintomo principale.

A fine ottobre, il paziente torna nel nostro ospedale. Il dolore è sempre lì, con un’intensità variabile (VAS 4-5, che scende a 1-3 con antidolorifici più potenti). Gli esami del sangue confermano uno stato infiammatorio importante (PCR, VES, IL-6 altissime, emoglobina e albumina ancora basse), e un marker tumorale, l’enolasi neurone-specifica (NSE), risulta elevato. Una nuova TAC al torace mostra che la lesione all’apice del polmone si è ingrandita rispetto a luglio. La situazione si complica.

La Svolta: Indizi Nascosti nel Polmone

A questo punto, si decide di andare più a fondo. Una broncoscopia non rivela nulla di nuovo, se non una compressione esterna del bronco. Ma è la Risonanza Magnetica (RMN) del collo e del torace a fornire un indizio cruciale: la lesione all’apice polmonare sta invadendo le vertebre adiacenti (T1 e T2), le loro appendici e le coste. Ecco spiegato il dolore! L’invasione ossea e il coinvolgimento della radice nervosa T1 potevano finalmente giustificare quella sintomatologia così atipica al braccio sinistro.

Viene convocato un consulto multidisciplinare: oncologi, radioterapisti, pneumologi, chirurghi spinali e toracici. L’ipotesi di un tumore maligno che invade la colonna e le radici nervose è forte, supportata anche da una PET/CT che mostra un’intensa captazione del tracciante nella lesione, suggerendo un processo maligno a basso grado con infezione secondaria. Si decide per una nuova biopsia polmonare, questa volta mirata.

Ed ecco la svolta. L’esame istologico rivela tessuto necrotico, granulomi epitelioidi e una reazione con cellule giganti multinucleate. Ma soprattutto, nel tessuto necrotico si osservano minime ife fungine, sospette per Aspergillus. Le colorazioni speciali (PAS) confermano la presenza di funghi. Per avere la certezza definitiva, viene eseguito un test genetico sul tessuto bioptico: il risultato identifica Aspergillus fumigatus (con una relativa abbondanza del 2.95%) insieme a un’infezione da bacilli Gram-negativi. Finalmente, dopo mesi di ricerche, diagnosi errate e sofferenza, il nemico ha un nome: Aspergillosi Polmonare Invasiva (IPA).

Cos’è l’Aspergillosi Polmonare Invasiva?

Ma cos’è esattamente l’IPA? È un’infezione polmonare grave causata da funghi del genere Aspergillus, comunissimi nell’ambiente (li troviamo nel suolo, nella materia organica in decomposizione, nell’aria). Di solito, colpisce persone con un sistema immunitario compromesso (immunodeficienti). Tuttavia, come dimostra questo caso, può colpire anche persone immunocompetenti, specialmente se esposte a grandi quantità di spore fungine (come chi lavora in agricoltura, come il nostro paziente, spesso a contatto con ambienti umidi e ammuffiti) o se hanno altre condizioni predisponenti (malattie polmonari croniche, diabete).

La cosa davvero insidiosa dell’IPA è che i suoi sintomi sono estremamente variabili e aspecifici: febbre, tosse, difficoltà respiratorie sono i più comuni, ma come abbiamo visto, possono essere molto diversi. Questo rende la diagnosi un vero percorso a ostacoli. Ci si basa su un insieme di elementi:

• Clinica: i sintomi del paziente (spesso poco indicativi).
• Imaging: la TAC è fondamentale. Può mostrare segni caratteristici come noduli infiammatori, consolidamenti, il famoso “segno dell’alone” (halo sign) nelle fasi precoci, o cavitazioni. La RMN può essere utile, specialmente per vedere l’invasione dei tessuti molli e ossei, come nel nostro caso.
• Micologia/Istologia: la prova regina. Trovare il fungo nei campioni biologici (espettorato, liquido di lavaggio broncoalveolare) o, meglio ancora, nel tessuto polmonare tramite biopsia. Test come la ricerca dell’antigene galattomannano (GM) o la PCR per il DNA di Aspergillus possono aiutare molto, specialmente nei pazienti immunocompromessi.

Nel nostro paziente, la diagnosi è stata particolarmente difficile perché era immunocompetente e il sintomo principale era totalmente atipico (il dolore al braccio). Inoltre, le prime indagini (broncoscopia, colture) erano risultate negative, e l’imaging iniziale non era così specifico. Solo la biopsia mirata e i test genetici hanno permesso di chiudere il cerchio. La malattia, probabilmente in forma subacuta (a progressione più lenta, tipica dei pazienti non gravemente immunodepressi), aveva avuto il tempo di invadere le strutture vicine, causando il dolore neuropatico.

Trattamento, Complicazioni e Triste Epilogo

Una volta fatta la diagnosi, si è passati subito alla terapia. Il paziente è stato trasferito nel reparto di pneumologia e ha iniziato un trattamento antifungino con voriconazolo endovena, associato a un antibiotico (piperacillina-tazobactam) per coprire l’infezione batterica concomitante. Purtroppo, il voriconazolo, pur essendo un farmaco di prima scelta per l’aspergillosi, ha causato nel paziente gravi allucinazioni. Un effetto collaterale noto, ma decisamente pesante. Si è quindi dovuto sospendere il voriconazolo e sostituirlo con un altro antifungino, la micafungina sodica (appartenente alla classe delle echinocandine). Fortunatamente, con la micafungina le allucinazioni sono scomparse e, cosa più importante, il dolore ha iniziato gradualmente a diminuire. Sembrava che la strada fosse finalmente in discesa.

Tuttavia, nonostante il miglioramento dei sintomi, il paziente ha chiesto di essere dimesso. Una volta a casa, ha rifiutato di proseguire le cure e di tornare per i controlli. Purtroppo, senza terapia, la malattia ha ripreso il suo corso, il dolore è peggiorato e le condizioni generali sono precipitate. Nonostante tutto, ha continuato a rifiutare le cure ed è deceduto pochi mesi dopo, a febbraio 2024.

È un finale amaro, che sottolinea la gravità dell’IPA. La mortalità è molto alta, specialmente nei pazienti immunodepressi, ma anche nei casi come questo, la diagnosi tardiva e l’interruzione del trattamento possono essere fatali. L’invasione spinale da Aspergillus, come quella avvenuta nel nostro paziente, è una complicanza rara ma gravissima, con tassi di mortalità che superano il 60%.

Cosa Impariamo da Questo Caso?

Questa storia ci lascia diverse riflessioni importanti. Innanzitutto, ci ricorda che la medicina non è una scienza esatta e che bisogna sempre mantenere una mente aperta di fronte a sintomi atipici o che non rispondono alle terapie standard. Un dolore persistente e inspiegabile, anche se localizzato in una sede apparentemente non correlata, può nascondere patologie gravi e inaspettate.

In secondo luogo, evidenzia l’importanza cruciale di un approccio multidisciplinare. Se i vari specialisti (ortopedico, cardiologo, pneumologo, infettivologo, radiologo, chirurgo) avessero collaborato fin dall’inizio, forse si sarebbe potuti arrivare prima alla diagnosi corretta, evitando esami e interventi inutili e potenzialmente dannosi. In casi complessi come questo, il confronto tra diverse competenze è fondamentale per mettere insieme i pezzi del puzzle.

Infine, questo caso sottolinea le sfide nella diagnosi e nel trattamento dell’IPA. Servono strumenti diagnostici sempre più rapidi e specifici (forse in futuro tecniche come la PET/RMN immune potranno aiutare) e farmaci antifungini più efficaci e con meno effetti collaterali. Ma serve anche una maggiore consapevolezza, sia tra i medici che tra i pazienti, di questa infezione insidiosa.

Insomma, una storia complessa, difficile, con un esito purtroppo infausto, ma che ci insegna tanto sulla necessità di non fermarsi alle apparenze e di indagare a fondo quando qualcosa non torna.

Fonte: Springer