Artrodesi Tibio-Talo-Calcaneare: Debridement Sottotalare, Serve Davvero? Scopriamolo!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento un po’ tecnico ma super interessante per chi si occupa di chirurgia del piede e della caviglia, o per chi, sfortunatamente, soffre di problemi seri al retropiede: l’artrodesi tibio-talo-calcaneare (TTCA) con chiodo endomidollare retrogrado. Sembra un parolone, vero? In pratica, è un intervento che “fonde” insieme tre ossa chiave: tibia, astragalo e calcagno. Si fa quando l’artrosi o altre patologie hanno devastato queste articolazioni, causando dolore e instabilità.

La domanda che ci siamo posti, analizzando uno studio recente, è questa: durante questo intervento, è proprio necessario “pulire” chirurgicamente (fare il cosiddetto debridement) anche l’articolazione sotto-talare (quella tra astragalo e calcagno), oppure basta preparare solo quella tibio-talare (tra tibia e astragalo) e lasciare che il chiodo stesso, durante l’inserimento (alesaggio), faccia un po’ di “pulizia” meccanica nella sotto-talare?

Lo Studio: Due Approcci a Confronto

Per capirci qualcosa di più, abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di 48 pazienti che hanno subito una TTCA con chiodo endomidollare tra il 2010 e il 2015. Li abbiamo divisi in due gruppi:

• Gruppo 1 (20 pazienti): Qui abbiamo fatto le cose “complete”, con un debridement aperto sia dell’articolazione tibio-talare che di quella sotto-talare.
• Gruppo 2 (28 pazienti): In questo gruppo, invece, abbiamo fatto il debridement aperto solo della tibio-talare, mentre per la sotto-talare ci siamo affidati all’alesaggio fatto dal chiodo durante l’inserimento.

L’obiettivo era vedere se c’erano differenze significative nei risultati, sia a medio che a lungo termine, guardando le radiografie (tassi di fusione), le complicanze e come stavano effettivamente i pazienti (usando scale di valutazione del dolore come la VAS e della funzionalità come l’AOFAS).

Fusione Ossea: Il Debridement Fa la Differenza (per la Sotto-talare)

E qui arriva uno dei punti chiave: i tassi di fusione dell’articolazione sotto-talare sono stati significativamente più alti nel Gruppo 1 (quello con il doppio debridement aperto): parliamo dell’80% contro il 32% del Gruppo 2. Una bella differenza! Questo suggerisce che la pulizia chirurgica mirata dell’articolazione sotto-talare aiuta parecchio a farla guarire e fondere come si deve.
Per l’articolazione tibio-talare, invece, non abbiamo visto differenze significative nei tassi di fusione tra i due gruppi (p=0.936). Sembra che per questa articolazione, il debridement aperto sia efficace indipendentemente da cosa si fa sotto.

Ma Come Stavano i Pazienti? Risultati Funzionali Simili… con una Postilla

Ora la domanda sorge spontanea: se la fusione sotto-talare è migliore nel Gruppo 1, questi pazienti stavano anche meglio? Beh, la risposta è… ni.
Guardando i punteggi funzionali (AOFAS) e la scala del dolore (VAS), entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi dopo l’intervento rispetto a prima. Il dolore è diminuito e la funzionalità è migliorata per tutti, ed è questa la cosa più importante!
Tuttavia, confrontando direttamente i due gruppi, non abbiamo trovato differenze statisticamente significative nei punteggi medi AOFAS o VAS, né a medio né a lungo termine (p > 0.05). Sembrerebbe quindi che, dal punto di vista della sensazione soggettiva del paziente e della sua capacità di muoversi, fare o non fare il debridement aperto della sotto-talare non cambi drasticamente le cose nel complesso.

MA ATTENZIONE! C’è una postilla importante. Abbiamo notato che i pazienti che hanno sviluppato una mancata fusione (pseudoartrosi) dell’articolazione sotto-talare avevano punteggi funzionali significativamente peggiori a lungo termine rispetto a quelli in cui la fusione era avvenuta con successo. Questo ci dice che, anche se magari nell’immediato non si nota, a lungo andare la mancata fusione della sotto-talare può impattare negativamente sulla qualità di vita.

Complicanze: Un Bilancio Diverso

Ogni intervento ha i suoi rischi. E qui abbiamo visto delle differenze interessanti:

• Il Gruppo 1 (doppio debridement) ha avuto un tasso significativamente più alto di complicanze a medio termine (60% vs 21.4% nel Gruppo 2, p=0.007). In particolare, in questo gruppo c’è stata un’incidenza maggiore di problemi ai nervi (ipoestesia del nervo surale, 35% vs 3.6%, p=0.006) e più infezioni della ferita (25% vs 7%). Questo è abbastanza logico: un intervento più invasivo, con un’incisione in più e una dissezione chirurgica maggiore, comporta rischi maggiori per i tessuti molli e le strutture nervose vicine. Anche i tempi operatori erano più lunghi nel Gruppo 1.
• Il Gruppo 2, pur avendo meno problemi subito dopo l’intervento, ha mostrato un tasso numericamente più alto (anche se non statisticamente significativo, p=0.202) di complicanze a lungo termine (42.9% vs 25.0%), spesso legate proprio alla mancata fusione o a problemi con l’impianto (rottura di viti o del chiodo stesso), che a volte hanno richiesto un secondo intervento.

Sembra esserci quindi un trade-off: più invasività subito (Gruppo 1) per una migliore fusione ma con più rischi iniziali, oppure meno invasività (Gruppo 2) con meno rischi iniziali ma un potenziale aumento di problemi legati alla mancata fusione a lungo termine.

Cosa Portiamo a Casa?

Allora, qual è il messaggio finale? Sicuramente, se l’obiettivo primario è ottenere la massima probabilità di fusione ossea anche a livello sotto-talare (e abbiamo visto che a lungo termine questo conta per la funzionalità), il debridement aperto di entrambe le articolazioni rimane la scelta da preferire, quando possibile.

Tuttavia, la chirurgia non è mai una scienza esatta e bisogna sempre considerare il singolo paziente. Ci sono situazioni, come nei casi post-traumatici complessi o dopo infezioni, in cui i tessuti molli attorno alla caviglia sono già molto compromessi. In questi scenari, aggiungere un’altra incisione e una dissezione estesa per pulire la sotto-talare potrebbe aumentare troppo il rischio di complicanze come necrosi cutanea o infezioni profonde.

In questi casi “difficili”, lo studio suggerisce che optare per un approccio meno invasivo (debridement solo della tibio-talare e affidarsi all’alesaggio per la sotto-talare) può comunque portare a risultati funzionali soddisfacenti e a un buon controllo del dolore, grazie alla fusione della tibio-talare e all’immobilizzazione garantita dal chiodo, anche se la fusione sotto-talare non è completa. Si accetta un rischio maggiore di pseudoartrosi sotto-talare, ma si riducono i rischi legati alla chirurgia sui tessuti molli.

Limiti dello Studio

Come ogni ricerca, anche questa ha i suoi limiti. È uno studio retrospettivo, quindi soggetto a potenziali bias. Il numero di pazienti non è enorme e provenivano da un unico centro. Inoltre, non sempre sono state usate tecniche di imaging avanzato come la TC per confermare la fusione, e diversi chirurghi hanno eseguito gli interventi. Sono tutti fattori da tenere in mente.

In Conclusione

Insomma, il debridement aperto della sotto-talare durante una TTCA è importante per massimizzare le chance di fusione di quell’articolazione, e la fusione è legata a migliori risultati a lungo termine. Ma non è un dogma assoluto. In pazienti selezionati, soprattutto quelli con tessuti molli a rischio, si può considerare un approccio meno aggressivo sulla sotto-talare, ottenendo comunque un buon sollievo dal dolore e un miglioramento funzionale accettabile. La chiave sta sempre nel personalizzare la strategia chirurgica!

Fonte: Springer