Artrite Idiopatica Giovanile: Il Valzer delle Terapie Biologiche – Perché e Quando si Cambia?

Ciao a tutti! Oggi voglio chiacchierare con voi di un argomento che mi sta molto a cuore e che riguarda tanti ragazzi e le loro famiglie: l’Artrite Idiopatica Giovanile, o AIG. È una di quelle condizioni che nessuno vorrebbe sentire nominare, specialmente quando si parla di bambini e adolescenti. Si tratta di un’artrite che spunta fuori prima dei 16 anni, dura almeno sei settimane e, diciamocelo, non si sa bene da dove arrivi – per questo si chiama “idiopatica”.

Negli ultimi anni, per fortuna, il modo in cui affrontiamo l’AIG è cambiato tantissimo. Abbiamo a disposizione armi nuove e potenti: i farmaci biologici e i farmaci antireumatici modificanti la malattia sintetici mirati, che per comodità chiameremo b/tsDMARDs. Questi farmaci hanno rappresentato una vera rivoluzione, aiutando tanti giovani pazienti a stare meglio.

Però, c’è un “ma”. L’AIG non è una malattia unica, è più un termine ombrello che copre diverse forme, ognuna con le sue caratteristiche e, di conseguenza, con la sua risposta ai trattamenti. E qui sorge la domanda: cosa succede quando una terapia, magari la prima scelta, non funziona come sperato o smette di funzionare nel tempo? Ecco, è qui che entra in gioco il concetto di “switching“, ovvero il cambio di terapia.

Capire lo “Switching”: Perché si Cambia Terapia?

Immaginate di iniziare un percorso con un farmaco. A volte va tutto liscio, altre volte no. I motivi principali per cui noi medici, insieme ai pazienti e alle famiglie, decidiamo di cambiare un b/tsDMARD sono principalmente due:

• Inefficacia: Può essere primaria (il farmaco non ha mai funzionato veramente) o secondaria (ha funzionato per un po’, ma poi ha perso colpi).
• Eventi avversi: Effetti collaterali che rendono difficile continuare con quel farmaco.
• Altre ragioni possono essere la decisione del paziente o una ricaduta dopo un periodo di remissione senza farmaci.

Quando si decide di cambiare, si possono seguire due strade principali:

• Cycling: Si passa da un farmaco a un altro con lo stesso meccanismo d’azione (ad esempio, da un anti-TNF a un altro anti-TNF).
• Swapping: Si cambia completamente strategia, passando a un farmaco con un meccanismo d’azione diverso (ad esempio, da un anti-TNF a un anti-IL6).

La scelta tra cycling e swapping dipende da tanti fattori: il tipo di AIG, il motivo del cambio, la storia clinica del paziente. Se il problema è l’inefficacia, spesso si preferisce cambiare subito (swapping) per cercare di controllare la malattia più in fretta.

Uno Sguardo da Vicino: Cosa ci Dice uno Studio Recente?

Recentemente, abbiamo avuto modo di analizzare più a fondo questa dinamica grazie a uno studio condotto in Spagna, che ha coinvolto diversi ospedali e ha seguito pazienti con AIG trattati con b/tsDMARDs tra il 2000 e il 2024. Abbiamo “spiato” le cartelle cliniche elettroniche (ovviamente nel pieno rispetto della privacy e con tutti i consensi del caso!) di 213 pazienti, per un totale di 321 cicli di terapia.

Cosa abbiamo scoperto? Beh, innanzitutto che il cambio di terapia è abbastanza comune: circa un terzo dei pazienti (32.05%) ha dovuto cambiare b/tsDMARD almeno una volta. Questo dato è in linea con altri studi internazionali e ci dice che lo switching è parte integrante del percorso terapeutico per molti giovani con AIG.

Ma la cosa forse più interessante è che non tutti i tipi di AIG si comportano allo stesso modo. Abbiamo suddiviso i pazienti in quattro gruppi principali:

1. Forme oligoarticolari (poche articolazioni coinvolte)
2. Forme poliarticolari (molte articolazioni coinvolte)
3. Spondiloartrite giovanile (JSpA, che include forme legate all’entesite e psoriasiche)
4. Forme sistemiche (AIG sistemica o malattia di Still, che coinvolge tutto il corpo)

Ebbene, indovinate quale gruppo ha mostrato la maggiore tendenza a cambiare terapia? Proprio quello con AIG sistemica. Questi pazienti non solo hanno cambiato farmaco più spesso in generale (con un tasso di incidenza quasi triplo rispetto agli altri gruppi!), ma lo hanno fatto più frequentemente a causa dell’inefficacia della terapia (tasso di incidenza più che doppio).

Strategie Diverse per Malattie Diverse

Non solo i pazienti con AIG sistemica cambiano più spesso, ma tendono anche a usare di più la strategia dello “swapping” (cambiare meccanismo d’azione), mentre negli altri gruppi (oligoarticolare, poliarticolare, JSpA) è più comune il “cycling” (rimanere sulla stessa classe di farmaci, come gli anti-TNF). Questo ha senso: l’AIG sistemica ha meccanismi infiammatori particolari (spesso legati a interleuchine come IL-1 e IL-6) e se un approccio non funziona, è logico provare qualcosa di completamente diverso. Infatti, in questo gruppo, i farmaci anti-IL1 e anti-IL6 sono spesso la prima scelta, a differenza degli altri gruppi dove si parte quasi sempre con gli anti-TNF.

Lo studio ha anche evidenziato che la principale ragione per cambiare farmaco, in generale, è proprio l’inefficacia (62% dei cambi), seguita dalla necessità di riprendere una terapia dopo una ricaduta (26%). Gli eventi avversi, per fortuna, sono stati causa di switch solo nel 10.7% dei casi, e si trattava per lo più di reazioni cutanee moderate.

Un altro dato emerso è che il rischio di dover cambiare terapia per inefficacia sembra essere aumentato nel periodo più recente (dal 2019 in poi). Questo potrebbe essere legato a diversi fattori: la maggiore disponibilità di farmaci diversi e l’adozione sempre più diffusa della strategia “Treat-to-Target” (T2T). L’obiettivo T2T è ambizioso: puntare alla remissione clinica o almeno a una bassissima attività di malattia. Per raggiungerlo, siamo più propensi a non “accontentarci” e a cambiare terapia se la risposta non è ottimale.

Cosa Significa Tutto Questo per i Pazienti e le Famiglie?

Questo studio “real-life”, cioè basato sull’esperienza clinica quotidiana, ci dà informazioni preziose. Ci conferma che:

• L’AIG è una malattia eterogenea e la risposta ai farmaci varia molto tra i diversi sottotipi.
• Lo switching di terapia b/tsDMARD è una realtà comune, specialmente per i pazienti con forme sistemiche e poliarticolari.
• L’inefficacia è il motivo principale che spinge al cambio.
• La strategia di cambio (cycling vs swapping) può dipendere dal tipo di AIG e dal motivo dello switch.
• L’approccio terapeutico sta diventando sempre più dinamico, grazie ai nuovi farmaci e alla strategia T2T, con l’obiettivo di ottenere il miglior controllo possibile della malattia.

Per chi vive con l’AIG, sapere che potrebbe essere necessario provare più terapie nel corso del tempo può essere scoraggiante, ma è importante vederla da un’altra prospettiva: abbiamo più opzioni, più possibilità di trovare la combinazione giusta per quel singolo paziente. Non è un fallimento dover cambiare, ma un adattamento del percorso terapeutico per raggiungere l’obiettivo finale: stare bene e vivere una vita il più normale possibile.

Guardando al Futuro

Certo, questo studio ha i suoi limiti (è retrospettivo, basato su dati spagnoli), ma ha anche grandi punti di forza: un lungo periodo di osservazione, dati dettagliati dal mondo reale e un’analisi specifica per sottotipi di AIG.

Ci ricorda che la gestione dell’AIG richiede un approccio sempre più personalizzato. Capire meglio perché alcuni pazienti rispondono e altri no, e quali sono le sequenze terapeutiche più efficaci per ogni tipo di AIG, è fondamentale. La ricerca continua, e ogni studio come questo aggiunge un tassello importante al puzzle.

In conclusione, il “valzer” delle terapie biologiche nell’AIG è una realtà complessa ma necessaria. I pazienti con AIG sistemica sembrano essere i ballerini più frequenti in questa danza, spesso cambiando partner (farmaco) e stile (meccanismo d’azione) per trovare il ritmo giusto contro la malattia. Il nostro compito, come medici, è guidare questo percorso nel modo migliore possibile, sfruttando tutte le conoscenze e gli strumenti a nostra disposizione per personalizzare la cura e migliorare la qualità di vita dei nostri giovani pazienti.

Fonte: Springer