Un Viaggio Attraverso l’Orbita: La Mia Tecnica Mininvasiva per gli Aneurismi dell’Arteria Comunicante Anteriore

Amici e colleghi, oggi voglio portarvi con me in un viaggio affascinante, quasi fantascientifico se non fosse per la solida realtà anatomica e chirurgica che lo sostiene. Parliamo di come affronto gli aneurismi dell’arteria comunicante anteriore (ACOM), quelle piccole ma insidiose “bolle” sui vasi cerebrali, utilizzando un approccio che definirei elegante e rispettoso dell’integrità del paziente: la via transorbitale mininvasiva.

Perché guardare attraverso l’occhio? La logica dietro l’approccio

Vi chiederete: perché passare attraverso l’orbita? La risposta sta nell’anatomia. La stragrande maggioranza degli aneurismi ACOM, parliamo di quasi l’80%, ha una direzione anteriore, proiettandosi o superiormente o inferiormente. Questa loro “preferenza” li rende, in molti casi, accessibili attraverso il tetto dell’orbita, senza dover toccare la convessità del cranio. È un vero e proprio approccio transorbitale, pulito e diretto.

Il faro che guida la nostra navigazione in questo delicato distretto è il nervo ottico. A volte si riesce a individuarlo senza rimuovere grandi porzioni ossee del tetto orbitario, ma se la sua posizione non è chiara, la rimozione ossea deve procedere con cautela verso il forame ottico, finché il nervo non sia visualizzato in modo inequivocabile. Subito sopra il nervo ottico, incrocia il segmento A1 dell’arteria cerebrale anteriore (ACA), e seguendo questo vaso si arriva dritti all’aneurisma. La scelta del lato da cui operare (la craniotomia) è ipsilaterale all’A1 dominante, quello che “nutre” di più l’aneurisma. È fondamentale studiare attentamente l’angiografia preoperatoria per capire il contributo del segmento A1 controlaterale: se è significativo, può influenzare pesantemente la strategia chirurgica.

La “finestra” sull’aneurisma: dettagli tecnici

L’unica parte dell’orbita che andiamo a rimuovere è il suo “davanzale” anteriore, quella piccola sporgenza ossea che altrimenti ostruirebbe la nostra visuale. Non ci sono forme orbitali particolari che precludano l’intervento. Certo, se il paziente ha un seno frontale gigante, non si può escludere una piccola apertura accidentale mentre si lavora su questa sporgenza. Ma, proprio come in altre craniotomie cranio-orbitarie che coinvolgono il tetto dell’orbita, piccole brecce nel seno frontale, alla sua estremità laterale, possono essere sigillate senza dover svuotare completamente il seno o “cranializzarlo”. Basta un po’ di cemento osseo che, una volta solidificato, viene coperto con pericranio per una chiusura ermetica.

L’intervento si esegue dal lato dell’A1 dominante, come dicevo. Dopo un’incisione transpalpebrale (sì, proprio sulla palpebra, con risultati estetici eccellenti!), la dissezione sottocutanea si ferma prima del setto orbitario e si dirige superiormente verso il bordo orbitario superiore. Una piccola porzione di questo bordo, il “labbro” superiore dell’orbita, viene rimossa e poi riposizionata a fine intervento. È un po’ come gestire i volet ossei nelle craniotomie classiche. Successivamente, si fresa il tetto dell’orbita verso l’apice orbitario e il forame ottico. Aperta la dura madre, il nervo ottico deve essere chiaramente visualizzato. Da qui in poi, l’operazione segue uno schema “da punto di riferimento a punto di riferimento”, tipico di molte procedure neurochirurgiche.

Si segue il nervo ottico prossimalmente per trovare il segmento A1 dell’ACA. L’arteria viene dissecata a sufficienza, nel caso fosse necessario un clampaggio temporaneo. Poi, si segue l’arteria distalmente verso l’aneurisma. Se l’A1 controlaterale contribuisce in modo significativo al riempimento dell’aneurisma, deve essere chiaramente dissecata e visualizzata. E se il corridoio operatorio fosse troppo stretto per piazzare un clip temporaneo in queste circostanze, bisogna essere pronti a passare al “piano B”, che di solito comporta la conversione a una craniotomia orbito-cranica più classica.

Il momento cruciale: il clipping

La dissezione dell’aneurisma è identica a qualsiasi altra procedura di clipping. Una volta che entrambi gli A1 e gli A2 (i segmenti successivi dell’ACA) sono dissecati, e se il colletto dell’aneurisma è libero da vasi perforanti, si può posizionare la clip della dimensione appropriata. Ho visto casi in cui, ad esempio, un paziente con una complessa storia di chirurgia plastica sulla fronte sinistra rendeva quell’area “intoccabile”. Aveva un aneurisma ACOM alimentato solo da sinistra (con un’A1 destra ipoplasica) e ha scelto il trattamento chirurgico. Le immagini angiografiche post-operatorie hanno mostrato l’eliminazione completa dell’aneurisma. In un altro caso, un aneurisma ACOM alimentato prevalentemente da destra è stato trattato con successo, e l’incisione transpalpebrale, a un anno di distanza, era praticamente invisibile. È incredibile come una piccola apertura ossea, quel “gap” tra il tetto orbitario residuo e il bordo riposizionato, sia sufficiente.

Candidati ideali e strumenti del mestiere

Quali sono i candidati perfetti per questa procedura? Gli aneurismi piccoli e non rotti. Quelli grandi o giganti, con la loro massa, oscurerebbero il già stretto corridoio transorbitale. Un aneurisma di diametro inferiore a 7 mm, anatomicamente complesso per un trattamento endovascolare, in un paziente ad alto rischio di rottura (ad esempio, con storia familiare o fumatore) è il bersaglio ideale. Ma qualsiasi aneurisma piccolo, sotto i 12 mm, in pazienti che rifiutano il trattamento endovascolare o non ne sono candidati, può essere considerato.
Il corridoio è stretto, e gli strumenti chirurgici mininvasivi sono fondamentali per il successo. Parlo di bipolari a stelo singolo, applicatori di clip e dissettori baionettati. Questo approccio non è adatto per aneurismi complessi che inglobano i vasi afferenti o efferenti, o per aneurismi diretti posteriormente. In questa fase iniziale di sviluppo tecnico, non utilizziamo la via transorbitale per l’emorragia subaracnoidea. Detto questo, una volta che la tecnica maturerà, gli aneurismi precedentemente rotti non dovrebbero essere automaticamente controindicati. Lo stesso vale per gli aneurismi precedentemente trattati con spirali (coiling). L’applicazione dell’approccio su di essi attende l’accumulo di esperienza.

Una comprensione approfondita dell’anatomia vascolare unica del paziente e delle dinamiche di flusso deve essere il primo passo nella pianificazione dell’approccio transorbitale. Se qualsiasi parte dell’anatomia dà da pensare, o se l’aneurisma incorpora un vaso principale o un importante vaso di deflusso, allora l’idea transorbitale deve essere abbandonata senza remore. Questo approccio funziona egregiamente per aneurismi ACOM semplici, ma la selezione del target chirurgico deve essere meticolosa.

Gestire i rischi e parlare con il paziente

La perdita di liquido cerebrospinale (CSF) può essere evitata con una chiusura durale a tenuta stagna, cosa non sempre fattibile con questo approccio. Un sostituto durale usato a doppio strato, inlay e onlay, ulteriormente rinforzato con sigillante durale, può essere sufficiente. Il mio team è passato al posizionamento di un drenaggio lombare prima dell’intervento e a qualche giorno di drenaggio post-operatorio per evitare perdite.
Visualizzare mentalmente una rottura intraoperatoria è un esercizio utile durante la preparazione. I passaggi per convertire al “piano B”, una classica craniotomia cranio-orbitaria, devono essere mentalmente provati in modo che, se necessario, possano essere eseguiti in pochi minuti mentre il punto di sanguinamento è intrappolato tra clip temporanee.

Il paziente deve prima capire l’indicazione al trattamento, e che la scoperta di un aneurisma di per sé non si traduce necessariamente in un intervento. Una volta stabilito un rischio significativo di rottura, la discussione successiva si concentra sulla scelta tra trattamento endo- o eso-vascolare (cioè chirurgia a cielo aperto). Quando la discussione arriva all’approccio chirurgico, il paziente deve capire che l’approccio transorbitale, nella sua attuale fase di evoluzione, è utilizzato per un insieme ristretto di indicazioni e può essere applicato solo ad aneurismi ACOM che non presentano le suddette complicazioni anatomiche.
Complicazioni oculari sono teoricamente possibili, poiché il globo oculare viene mobilizzato delicatamente inferiormente per l’intervento. Il rischio di ciò non è attualmente definibile, poiché non si è ancora verificato.

In conclusione: una promessa mantenuta

L’approccio transorbitale per la legatura con clip dell’aneurisma ACOM è un approccio mininvasivo con un eccellente risultato estetico grazie all’incisione transpalpebrale. Le indicazioni principali sono aneurismi ACOM piccoli e diretti anteriormente. Il nervo ottico è il primo punto di riferimento anatomico chiave. Strumenti chirurgici mininvasivi come i bipolari a stelo singolo sono essenziali. Un “piano B” deve essere sempre pronto in caso di rottura intraoperatoria. Entrambi gli A1 e gli A2 devono essere visualizzati e dissecati prima del posizionamento della clip. Sebbene il nostro gruppo utilizzi l’esoscopio o il microscopio per questa operazione, l’endoscopio dovrebbe essere considerato per l’ispezione della pervietà dei vasi normali dopo il posizionamento della clip. Il posizionamento preoperatorio e l’uso postoperatorio di un drenaggio lombare possono essere utili per prevenire la perdita di CSF. Con una corretta selezione dell’aneurisma ACOM, l’approccio transorbitale può essere realizzato in sicurezza con grande soddisfazione del paziente. È una tecnica che, a mio avviso, ha un grande potenziale e che continueremo a perfezionare.

Fonte: Springer